Miesięczne archiwum: Maj 2021

5/05/2021. Historia naturalna szpiczaka mnogiego

Historia naturalna szpiczaka mnogiego zaczyna się od fazy bezobjawowej, a następnie postępuje do objawów i zajęcia narządów. Wyniki są na ogół dobre, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte w odpowiednim czasie.

Powikłania szpiczaka mnogiego obejmują powikłania hematologiczne, takie jak cytopenie, oraz powikłania ze strony układu kostnego, takie jak złamania patologiczne.

Rokowanie w przypadku szpiczaka mnogiego opiera się na zmianach chromosomowych, stadium choroby, czynności nerek, wskaźniku znakowania, wieku, stanie sprawności i różnych wartościach laboratoryjnych.

Plazmocyt

Źródło:

https://pl.wikipedia.org/wiki/Kom%C3%B3rka_plazmatyczna#/media/Plik:Plasmacell.jpg

Historia naturalna

    Historia naturalna szpiczaka mnogiego zwykle zaczyna się od fazy bezobjawowej. Paraproteina monoklonalna lub wolne łańcuchy lekkie mogą być podwyższone przy braku objawów i są często wykrywane w badaniach laboratoryjnych.

Jeśli nie jest leczony, u większości pacjentów ze szpiczakiem mnogim stopniowo pojawia się zmęczenie, bóle kości i bladość skóry. Aż w 30-40% przypadków diagnoza może być przypadkowa i często jest stawiana podczas rutynowych badań przesiewowych krwi.

Dodatkowe badania laboratoryjne mogą ujawnić objawy uszkodzenia narządów końcowych, takie jak niedokrwistość, zaburzenia czynności nerek lub podwyższony poziom wapnia. Nieleczona choroba może prowadzić do bólów kostnych.

Po rozpoznaniu ewentualnego rozpoznania szpiczaka mnogiego, zwykle wykonuje się biopsję szpiku kostnego w celu postawienia ostatecznej diagnozy. Po rozpoczęciu leczenia terapią indukcyjną, u pacjenta zwykle obserwuje się poprawę parametrów laboratoryjnych, takich jak zmniejszenie stężenia paraproteiny monoklonalnej, zmniejszenie poziomu wolnych łańcuchów lekkich, zmniejszenie stężenia wapnia, zwiększenie stężenia hemoglobiny i poprawa wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR).

Poprawa parametrów laboratoryjnych jest zwykle widoczna w ciągu 1-3 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii indukcyjnej. Po 6-8 cyklach chemioterapii indukcyjnej, pacjenci są zazwyczaj poddawani autologicznemu przeszczepowi komórek macierzystych. Jeśli przeszczep nie zostanie wykonany, naturalna historia choroby charakteryzuje się nawrotem, w którym złośliwy klon komórek plazmatycznych jest oporny na początkowy schemat chemioterapii indukcyjnej.

Plasmocytoma

Historia naturalna plasmocytoma rozpoczyna się od fazy objawowej, która zwykle objawia się jako lita masa. Pierwszym krokiem diagnostycznym jest zwykle biopsja tkanki, która ujawnia obecność klonalnych komórek plazmatycznych. Po postawieniu diagnozy, dalsze badania obejmują ocenę pod kątem zajęcia układu ogólnoustrojowego.

W większości przypadków, rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego nie jest równoczesne z rozpoznaniem szpiczaka mnogiego. Jednak historia naturalna plazmacytoma jest taka, że istnieje ryzyko progresji do aktywnego szpiczaka mnogiego po wielu latach. Po medianie obserwacji wynoszącej 58 miesięcy, u 67% pacjentów dojdzie do progresji do szpiczaka mnogiego. Około 20% pacjentów umiera z powodu progresji choroby.

Powikłania

Powikłania, które mogą rozwinąć się w wyniku szpiczaka mnogiego dzielą się na powikłania hematologiczne i powikłania ogólnoustrojowe.

Powikłania hematologiczne szpiczaka mnogiego wynikają z nagromadzenia nadmiernej liczby nieprawidłowych komórek plazmatycznych, co upośledza prawidłową hematopoezę. Jest to określane jako mieloftyza, czyli zastępowanie prawidłowego szpiku kostnego przez naciekające komórki nowotworowe. Może to prowadzić do powikłań, takich jak niedokrwistość, małopłytkowość i leukopenia.

   Niedokrwistość jest zwykle normocytarna. U pacjentów mogą wystąpić objawy takie jak: zmęczenie, bladość błon śluzowych i spojówek, duszność i zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego. Ciężka niedokrwistość może wystąpić u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek spowodowanymi szpiczakiem mnogim, ponieważ wytwarzanie erytropoetyny jest upośledzone u pacjentów z powikłaniami nerkowymi.

Pacjenci mogą wymagać transfuzji czerwonych krwinek, jeśli stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 7 g/dl lub jeśli wystąpi ciężka objawowa niedokrwistość. Upośledzone tworzenie megakariocytów prowadzi do zmniejszonego wytwarzania płytek krwi, co powoduje trombocytopenię. U pacjentów mogą wystąpić oznaki i objawy, w tym krwawienie z błon śluzowych, krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, siniaki, wybroczyny i wybroczyny.

Pacjenci mogą wymagać transfuzji płytek krwi, jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 10 000 komórek na mikrolitr lub mniejsza niż 50 000 komórek na mikrolitr w przypadku wystąpienia skazy krwotocznej.

            Upośledzone tworzenie granulocytów i limfocytów prowadzi do zmniejszenia wytwarzania dojrzałych białych krwinek, co powoduje leukopenię. U pacjentów mogą wystąpić oznaki i objawy, w tym zlokalizowane zakażenia (zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych, zapalenie tkanki łącznej, zakażenia zębów), gorączka, dreszcze i sepsa. W rzadkich przypadkach zakażenie może być bardzo ciężkie i prowadzić do ciężkiej sepsy. Pacjenci mogą wymagać leczenia antybiotykami. Należy zauważyć, że chociaż liczba komórek plazmatycznych jest zwiększona w szpiczaku mnogim, te komórki plazmatyczne nie funkcjonują w normalny sposób, a nieprawidłowa produkcja paraprotein w szpiczaku mnogim nie zapewnia odpowiedniej odporności humoralnej. Dlatego też pacjent może mieć prawidłową liczbę komórek plazmatycznych, ale może być funkcjonalnie immunosupresyjny.

Powikłania ogólnoustrojowe

Powikłania ogólnoustrojowe szpiczaka mnogiego wynikają z wpływu komórek plazmatycznych na różne narządy niehematologiczne, takie jak nerki, kości i układ nerwowy.

            Wydarzenia związane z układem kostnym są zróżnicowane i obejmują bezobjawowe zmiany lityczne, objawowe zmiany lityczne i złamania patologiczne. Złamania patologiczne w obrębie szkieletu wyrostka robaczkowego (kości długie) mogą powodować upośledzenie funkcji i ograniczenie ruchomości.

Złamania patologiczne w obrębie szkieletu osiowego (kręgosłupa) mogą prowadzić do poważniejszych powikłań. Do ucisku rdzenia kręgowego dochodzi w przypadku złamań patologicznych w obrębie kręgosłupa z napieraniem fragmentów kostnych na rdzeń kręgowy.

Objawy obejmują ból pleców, drętwienie, dystezje, osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych, utratę kontroli nad jelitami i pęcherzem. Ucisk rdzenia kręgowego jest stanem nagłym w onkologii i wymaga pilnego odbarczenia neurochirurgicznego, radioterapii i podania deksametazonu w dawce 10 mg dożylnie, a następnie 4 mg doustnie co 6 godzin, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu rdzenia.

    Hiperkalcemia – u  pacjentów ze szpiczakiem mnogim stężenie wapnia jest często większe niż 11 mg/dl. Hiperkalcemia może powodować oznaki i objawy, takie jak kamica nerkowa, zaburzenia psychiczne, bóle kostne i zaparcia. Leczenie hiperkalcemii obejmuje kalcytoninę, bisfosfoniany, denosumab, furosemid i kortykosteroidy.

    Niewydolność nerek – szpiczak mnogi wiąże się zarówno z ostrą niewydolnością nerek, jak i z przewlekłą niewydolnością nerek. Mechanizm niewydolności nerek jest zwykle spowodowany nieprawidłowym odkładaniem się łańcuchów lekkich immunoglobulin w kanalikach nerkowych, procesem znanym jako nefropatia odlewowa. Do objawów niewydolności nerek należą: zmniejszenie ilości wydalanego moczu, przeciążenie objętościowe, nudności, świąd, metaliczny smak oraz niedokrwistość normocytarna spowodowana niedoborem erytropoetyny.

    Powikłania neurologiczne -wpływ nieprawidłowych komórek plazmatycznych na układ nerwowy może skutkować upośledzeniem neurologicznym. Szpiczak mnogi może powodować powikłania neurologiczne poprzez różne mechanizmy, w tym naciekanie tkanek ośrodkowego układu nerwowego przez komórki plazmatyczne, naciekanie tkanek nerwów obwodowych przez komórki plazmatyczne (w wyniku czego dochodzi do zespołu cieśni nadgarstka), niszczenie kostne w obszarach przylegających do korzeni nerwowych (w wyniku czego dochodzi do radikulopatii) lub niszczenie kostne w obszarach przylegających do rdzenia kręgowego (w wyniku czego dochodzi do ucisku rdzenia kręgowego).

Rokowanie

Rokowanie w przypadku szpiczaka mnogiego zależy od wielu czynników. Najważniejszym czynnikiem, który determinuje biologię choroby i rokowanie jest cytogenetyka.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie jest dobre przy odpowiednim leczeniu. Bez leczenia mediana przeżycia wynosi 7 miesięcy. Mediana całkowitego przeżycia dla nowo zdiagnozowanego szpiczaka mnogiego waha się od 2 do 10 lat. Wskaźnik 5-letniego przeżycia całkowitego w przypadku szpiczaka mnogiego wynosi około 46%. Jednak w obecnych czasach rokowanie jest znacznie lepsze, ponieważ wprowadzono wiele nowych metod leczenia. W poniższej tabeli wymieniono typowe czynniki prognostyczne dla szpiczaka mnogiego.

Analiza cytogenetyczna komórek szpiczaka mnogiego ma wartość prognostyczną, przy czym delecja chromosomu 13, niehiperdiploidalność oraz zrównoważone translokacje wiążą się z gorszym rokowaniem.

Gain chromosomu 1q21 jest związany z nieco gorszym rokowaniem. Nieprawidłowości cytogenetyczne 11q13 i 6p21 wiążą się z lepszym rokowaniem.

Zaawansowane stadium szpiczaka mnogiego, takie jak Durie-Salmon lub International Staging System (ISS) stadium III, wiąże się ze złym rokowaniem

https://www.myeloma.org/durie-salmon-staging .

Podwyższony poziom kreatyniny wiąże się ze złym rokowaniem. Indeks znakowania wskazuje, jak szybko rosną komórki nowotworowe. Wysoki wskaźnik znakowania komórek plazmatycznych (PCLI) lub wskaźnik proliferacji (rozmnażania) (Ki-67) jest związany ze złym rokowaniem.

Starsi pacjenci mają gorsze rokowanie niż młodsi.

Obecność białaczki z komórek plazmatycznych lub plazmocytoma tkanek miękkich wiąże się ze szczególnie złym rokowaniem u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

Stan sprawności jest oceniany w skali 0-5 według klasyfikacji Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Stan sprawności jest ważny w szpiczaku mnogim, ponieważ osoby zdrowsze mogą wytrzymać bardziej intensywne leczenie.

Wyższy poziom beta-2-mikroglobuliny wiąże się z gorszym rokowaniem. Ta wartość laboratoryjna jest uwzględniona w Międzynarodowym Systemie Oceny Stanu Choroby (ISS).

Niższy poziom albuminy wiąże się z gorszym rokowaniem. Ta wartość laboratoryjna jest włączona do Międzynarodowego Systemu Oceny Stagingu (ISS).

Wyższy poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) jest związany z gorszym rokowaniem. Ta wartość laboratoryjna została włączona do Zrewidowanego Międzynarodowego Systemu Oceny Stanu Zdrowia (R-ISS).

Pacjenci, u których rak odpowiada na leczenie i osiąga całkowitą remisję, mają lepsze rokowanie niż osoby, u których rak nie odpowiada na początkowe leczenie.

Rokowanie w przypadku solitary plasmacytoma jest generalnie bardzo dobre. Mediana przeżycia wynosi 10 lat.

Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 72%, a 20-letniego 37%.

Źródło:

https://www.wikidoc.org/index.php/Multiple_myeloma_natural_history