27/12/2018. Burzliwe dyskusje o leczeniu nadciśnienia u starszych osób

Dyskusje o leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób starszych są burzliwe – niezależnie od tego czy prowadzone w Wielkim Naukowym Świecie czy w Lokalnych Zakątkach Lekarskich – z uwagi na charakter tych dysput za ilustrację tego artykułu wybrałam obraz Rembrandta Burza na Jeziorze Galilejskim.

Kto jest osobą w starszym wieku ?

Definicja osoby w starszym wieku, tak jak wiele innych angażujących liczby do określenia stanu rzeczy, wbrew pozorom nie jest łatwa. Wprawdzie w dzisiejszych czasach, propagujących kult młodości prawie wszyscy czują się zobowiązani do deklarowania świetnego samopoczucia, ale zegar i kalendarz żadnym modom nie ulegają. Jednak trudno uważać 60-latka i 99-latka za przynależących do tej samej kategorii wiekowej.

Jeżeli spojrzymy na kalendarz dotyczący człowieka dorosłego, to wg Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnimy:

# 45 do 60 lat człowiek starzejący się,

# 61 do 75 lat człowiek starszy,

# 76 do 90 lat człowieka stary,

powyżej 90 lat człowieka bardzo starego.

Osobiście preferuję podział zaproponowany przez Berteriego i wsp. , który wprowadza trzy grupy w obrębie wieku starszego, określone terminami o neutralnym zabarwieniu:

# 65 do 74 lat młodzi seniorzy

# 75 do 84 lat starsi seniorzy

powyżej 85 roku życia najstarsi seniorzy.

Tempo procesów starzenia się jest zróżnicowane i osoby w tym samym wieku mogą się znacząco różnić pod względem zaawansowania zmian starczych. O wieku biologicznym decydują predyspozycje genetyczne, tryb życia, zachowania we wcześniejszych okresach życia, czynniki środowiskowe oraz przebyte choroby.

Zmiany w starzejącym się organizmie

Z upływem czasu w praktycznie wszystkich układach i narządach

# zmniejsza się zawartość wody,

# zwiększa ilość tkanki tłuszczowej,

# zmniejsza masa mięśniowa,

#pogarszają zdolności adaptacyjne i autoregulacyjne,

# słabnie ogólna sprawność,

# pogarsza wydolność układu krążenia, płuc, nerek i wątroby.

Dla rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób w starszym wieku istotne znaczenie mają zmiany zachodzące w układzie krążenia. Przede wszystkim dochodzi do zmniejszenia się podatności tętnic, co jest wyrazem anatomicznych i czynnościowych zmian błony wewnętrznej i środkowej dużych tętnic. Włókna kolagenowe stają się coraz bardziej sztywne, powodując sztywnienie i włóknienie różnych tkanek, również tych, z których zbudowane są naczynia krwionośne. W następstwie tych zmian zwiększa się wskaźnik grubość ściany / światło naczynia oraz dochodzi do zmniejszenia światła naczynia.

Klinicznym wyrazem tych zmian jest wzrost ciśnienia skurczowego u starszych osób, co przez długi czas było uważane za zjawisko fizjologiczne, związane z wiekiem.

Dziś wiemy, że nie jest to zjawisko fizjologiczne lecz patologiczne!

W 1971 roku Kannel i wsp. opublikowali doniesienie Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease oparte na obserwacji ludności miasteczka Framingham w stanie Massachusetts, w którym zwrócili uwagę na rolę podwyższonego ciśnienia skurczowego jako czynnika ryzyka. Badanie Framingham jest fenomenem pod każdym względem – dość wymienić najstarsza uczestniczkę tego badania Ginę Galvani, która 4 grudnia 2018 roku skończyła 111 lat, tak sto jedenaście!

W badaniach tych wykazano, że wzrost ciśnienia o każde 10 mmHg u osób powyżej 60. roku życia powodował 1,24-krotny wzrost ryzyka choroby wieńcowej w wypadku ciśnienia skurczowego oraz 0,83-krotny w wypadku ciśnienia rozkurczowego. Udowodniono więc, że ciśnienie skurczowe jest ważnym czynnikiem ryzyka u osób w starszym wieku, a nie zmianą o charakterze fizjologicznym, jak długi czas sądzono.,

Odrębności farmakoterapii

Pacjenci w starszym wieku często zażywają wiele leków zarówno z przepisu lekarza, jak i z własnej inicjatywy. Z uwagi na częstą polipragmazję, odrębną farmakokinetykę i farmakodynamikę, częste zaburzenia funkcji umysłowych i ryzyko przedawkowania leków, u osób starszych należy liczyć się z częstszymi objawami niepożądanymi oraz częstszą interakcją leków. Z powodu często występującej zwolnionej perystaltyki jelit przedłużony jest czas absorpcji leku z przewodu pokarmowego.

Należy liczyć się ze zwiększeniem dostępności biologicznej leków podlegających metabolizmowi pierwszego przejścia – takich jak propranolol, werapamil, nifedypina, labetalol oraz azotany. Ponadto dochodzi do zmian w dystrybucji leków w ustroju, a wynika to ze zwiększonej ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszonej objętości wody całkowitej, zmniejszonej ogólnej masy tkankowej, zmniejszonej beztłuszczowej masy ciała, zaniku tkanki mięśniowej, zmniejszonej pojemności wyrzutowej serca, zmniejszonego przepływu krwi przez tkanki i narządy, zmniejszonego stężenia albumin w organizmie.

Wskutek tych zmian leki rozpuszczalne w tłuszczach mają zwiększoną objętość dystrybucji, opóźnioną eliminację oraz wydłużony okres półtrwania. Przykładem jest werapamil. Natomiast leki rozpuszczalne w wodzie mają zmniejszoną objętość dystrybucji oraz wyższe stężenie w surowicy.

Do leków rozpuszczalnych w wodzie i stosowanych w leczeniu chorób układu krążenia należą propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, hydrochlorotiazyd. Ponadto wskutek zmniejszenia stężenia albumin w surowicy wzrasta frakcja leku niezwiązanego. Wobec zmniejszenia o 20-40% przepływu wątrobowego oraz zmniejszenia masy wątroby o 17-36% dochodzi do zmniejszenia aktywności enzymów wątrobowych z układu cytochromu P450, które biorą udział w procesach metabolicznych I fazy, czyli utleniania, redukcji i hydrolizy leku.

Zmniejszony metabolizmu leków hipotensyjnych może dotyczyć amlodypiny, enalaprilu, fosinoprilu, nifedypiny, propranololu oraz werapamilu.

Natomiast procesy metaboliczne II fazy, czyli acetylacja oraz wiązanie leków lub ich metabolitów z kwasem glukuronowym, siarkowym nie ulegają u osób w podeszłym wieku istotnym zmianom.

Dystrybucja leków z wiekiem też może się zmieniać, a wpływają na nią takie okoliczności jak odwodnienie często występujące u osób starszych, niedożywienie, niewydolność krążenia, niewydolność nerek.

Wydalanie leków u osób starszych jest spowolnione, co wynika ze zmniejszonego przepływu przez nerki (mniejsza pojemność wyrzutowa, zwężenie naczyń), zmniejszenia o 20% masy nerek z wiekiem, obniżenia filtracji kłębuszkowej.

Leki hipotensyjne, których eliminacja przez nerki ulega upośledzeniu wraz z wiekiem to ACE inhibitory, furosemid, tiazydy oraz metyldopa.

Zmiany w funkcjonowaniu receptorów ustrojowych

U starszych osób dochodzi do obniżenia wrażliwości chemoreceptorów, baroreceptorów, receptorów beta-adrenergicznych. Natomiast zachowana jest wrażliwość receptorów alfa-adrenergicznych oraz dopaminergicznych w sercu, przy obniżeniu ich wrażliwości w centralnym układzie nerwowym.

Te zmiany we wrażliwości receptorów leżą u podstaw takich objawów niepożądanych jak hipotonia ortostatyczna (spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mmHg lub rozkurczowego o co najmniej 10 mmHg po przyjęciu przez pacjenta pozycji pionowej), zaburzenia rytmu serca, objawy ze strony centralnego układu nerwowego, zaburzenia elektrolitowe.

Wszystkie te działania niepożądane zwiększają u osób starszych ryzyko upadku. Ryzyko upadku szczególnie nasilają leki moczopędne przez hipotonię oraz zaburzenia elektrolitowe.

Czy konieczna jest szczegółowa diagnostyka nadciśnienia u starszych osób?

Z reguły osoby w starszym wieku mają rozpoznane nadciśnienie tętnicze pierwotne i wykluczone wtórne postaci tego schorzenia. Powtórzenie badań może być konieczne w razie pogorszenia kontroli ciśnienia krwi lub wystąpienia nowych objawów. Musimy przy tym pamiętać, że często u starszych osób wywiad jest skąpy, obraz schorzenia nie jest typowy, przeważają objawy niespecyficzne, a chorzy są niechętni do wykonywania badań dodatkowych.

Populacja osób w starszym wieku nie jest jednorodna – szacuje się, że 60-70% to osoby zdrowe i samodzielne lub mające jedynie lekkie schorzenia, 20-30% to osoby przewlekle chore, ale samodzielne lecz okresowo wymagające hospitalizacji, a 2-10% to osoby niedołężne wymagające opieki innych osób lub opieki instytucjonalnej. ,

Wybór metody leczenia hipotensyjnego u pacjenta w starszym wieku

Leczenie nadciśnienia tętniczego zawsze powinno się opierać na metodach niefarmakologicznych, a gdy jest to wskazane, również na metodach farmakologicznych. Wszystkim pacjentom w starszym wieku należy zalecić modyfikację stylu życia, a zwłaszcza ograniczenia spożycia jonu sodowego.

Badanie TONE (Trial of Nonpharmacological Intervention in the Elderly) przeprowadzone na 875 osobach w wieku od 60 do 80 lat wykazało, że obniżenie spożycia jonu sodowego w połączeniu z redukcją masy ciała powoduje znamienne obniżenie ciśnienia krwi w porównaniu z osobami niestosującymi takich zaleceń.

Osoby starsze często spożywają zbyt dużo jonu sodowego. Powodem może być obniżone czucie smaku słonego lub zwiększone spożycie produktów przetworzonych przemysłowo, które zawsze zawierają więcej jonu sodowego niż potrawy przygotowane w domu.

Naukowych dowodów dokumentujących korzyści płynące z leczenia nadciśnienia u starszych osób dostarczyły takie badani kliniczne jak SHEP, Syst-Eur, Syst-China, EWPHE, MRC czy STOP-Hypertension. Prawdziwym przełomem w poglądach na leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych były wyniki badania klinicznego SPRINT . Więcej o tych badaniach pod linkiem:

https://www.photoblog.com/mimax2/2018/12/25/25122018-nowoczesna-babcia-jakie-cisnienie-krwi-jest-dla-niej-najlepsze/

Pierwszą próbą kliniczną, która wykazała celowość leczenia hipotensyjnego izolowanego nadciśnienia skurczowego była The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), w której uczestniczyło 4736 mężczyzn i kobiet z nadciśnieniem tętniczym skurczowym wynoszącym co najmniej 160 mmHg oraz rozkurczowym mniejszym niż 90 mmHg.

W grupie leczonej rozpoczynano terapię od małych dawek chlorthalidonu (12,5 mg na dobę) i w razie potrzeby zwiększano dawkę do 25 mg na dobę. Pierwotnymi punktami końcowymi były udary mózgowe. Wykazano, że leczenie hipotensyjne u starszych osób powoduje obniżenie zachorowalności na udary mózgowe o 36%.

W badaniu SHEP wykazano, że u osób powyżej 60. roku życia z izolowanym nadciśnieniem tętniczym skurczowym leczenie chlorthalidonem pozwala na uniknięcie 30 udarów na 1 tysiąc pacjentów w ciągu 5 lat. W grupie leczonej uzyskano też redukcję śmiertelności o13% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.

Jeszcze większą redukcję śmiertelności z powodu udaru mózgu, bo wynoszącą 24%, wykazano w badaniu Syst-Eur, które zainicjowało w 1989 roku The European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly.

W badaniu tym uczestniczyło 4695 osób w wieku 60 lat lub starszych. W grupie aktywnie leczonej stosowano nitrendypinę (10-40 mg na dobę) w połączeniu z enalaprilem (5-20 mg/dobę) i (lub) hydorchlorotiazydem (12,5-25,0 mg na dobę). Poza obniżeniem śmiertelności o 24% w grupie aktywnie leczonej, uzyskano także obniżenie powikłań sercowo-naczyniowych o 32%, a udarów mózgowych aż o 44%.

W badaniu Syst – Eur dodatkowo analizowano jaki wpływ ma leczenie nadciśnienia tętniczego u starszych osób na rozwój otępienia oraz zaburzeń funkcji poznawczych.

Analiza taka była możliwa, ponieważ do uczestnictwa w badaniu Syst-Eur kwalifikowano wyłącznie osoby bez cech otępienia. W trakcie trwania próby otępienie wystąpiło u 32 osób, głownie z grupy placebo. Wśród różnych przyczyn zmniejszonej częstości występowania otępienia w grupieleczonej nitrendypiną brano pod uwagę jej właściwości zmniejszania aktywacji płytek oraz wydzielania trombiny.

We wszystkich opracowaniach na temat leczenia nadciśnienia tętniczego stabilną pozycję jako leki pierwszego wyboru zajmują diuretyki tiazydowe.

Decydując się na rozpoczęcie terapii preparatem z tej grupy, należy pamiętać o rozpoczynaniu leczenia od małych dawek w celu zminimalizowania wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, wśród których należy zwrócić uwagę na dwa szczególnie groźne – to hipotonia ortostatyczna i wynikające z niej zagrożenie upadkiem oraz zwiększone ryzyko wystąpienia hipokaliemii.

Pacjent u którego rozpoczynane jest leczenie powinien być poinformowany o potrzebie powolnej zmiany pozycji ciała, zwłaszcza w godzinach rannych, a przede wszystkim o unikaniu szybkiej zmiany pozycji ciała z leżącej na stojącą. Ważna jest też kontrola poziomu potasu po 4-6 tygodniach leczenia diuretykiem, bo ryzyko hipokaliemii wzrasta wraz z wydłużeniem czasu leczenia. Diuretyki tiazydowe mają też pewien korzystny aspekt działania u osób starszych – zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i ten aspekt działania może mieć pewne znaczenie w profilaktyce osteoporozy.

Poza diuretynami tiazydowymi ważne miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego u osób w starszym wieku mają ACE inhibitory – są one szczególnie wskazane u pacjentów z niewydolnością krążenia, u osób po przebytym zawale serca, mającym stwierdzoną dysfunkcję lewej komory oraz u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Leki blokujące receptory adrenergiczne typu beta są wskazane u pacjentów z współistniejącą chorobą wieńcową, tachyartymiami lub dolegliwościami migrenowymi.

Podsumowanie

Leczenie nadciśnienia u osób w starszym wieku polega na łagodnym obniżaniu ciśnienia krwi, uwzględnianiu metod niefarmakologicznych, rozpoczynaniu od małych dawek leków hipotensyjnych oraz uwzględnianiu częstego występowania chorób współistniejących

Piśmiennictwo

1. Bertinieri G., Grassi G., Rossi P. i wsp.: Ambulatory blood 1.pressure values and 24-hour blood profile in ultracennial humans. J. Hypertens. 2000,18,suppl.2,s 8.

2. Kannel W.B., Gordon T., Schwartz M.J.: Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 1971, 27,335-346.

3. Weber M.A.: Outcomes of treating hypertension in the elderly: a short commentary on current issues. Am. J. Geriatr. Cardiol. 2003,12,14-18.

4. Stamler J.: Setting the TONE for ending the hypertension epidemic. JAMA 1998,279,878-879.

5. SHEP Cooperative Research Group.: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated sysytolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991,265,3255 -3264.

6. Stassen J.A., Fagard R., Thijs L. i wsp.: Subgroup and per protocol analysis of the randomized European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Arch. Intern. Med. 1998,158,1681-1691.

7. Kario K., Pickering T.G.: Calcium antagonist and prevention of dementia in the elderly people. The Lancet 1999,353,1194 – 1184.

8. Sevush S., Jy W., Horstman L.L. i wsp.: Platelet activation in Alzheimer disease. Arch. Neurol. 1998, 55,530-536.

9.https://www.nhlbi.nih.gov/science/systolic-blood-pressure-intervention-trial-sprint-study

@mimax2 /Krystyna Knypl, lekarz

Gazeta dla Lekarzy ( GdL) redaktor naczelna & wydawca

https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/