8/01/2019. Aparaty do mierzenia ciśnienia krwi

Pozostając w konwencji wspomnień mojej lekarskiej młodości – najsympatyczniejszym aparatem, z którym miałam do czynienia w początkach praktyki był pewien egzemplarz rtęciowego sfigmomanometru, w drewnianej obudowie, który trafił do szpitala jaka dar UNRRA.

Źródło ilustracji: https://www.bloodpressurehistory.com/fullscreen-page/comp-ivmbx5xj/e23a25ad-f483-4acf-8744-a0e55b2ea96b/27/%3Fi%3D27%26p%3Dyojhi%26s%3Dstyle-jed2gnq8

Czegoż UNRRA nam nie dostarczała? Nawet parowozy były przesyłane!

Jako podziękowanie za te dary umieszczono pamiątkową tabliczkę na ścianie budynku przy ulicy Hożej 35, w Warszawie. Powróćmy jednak do urodziwych sfigmomanometrów. Poniżej jeden z nich:

Źródło ilustracji: https://www.bloodpressurehistory.com/fullscreen-page/comp-ivmbx5xj/de0ae034-dae5-40ae-9bd6-19c37d4248a9/37/%3Fi%3D37%26p%3Dyojhi%26s%3Dstyle-jed2gnq8

Jak wyglądały inne aparaty z dawnych lat możemy obejrzeć pod linkiem

https://www.bloodpressurehistory.com/fullscreen-page/comp-ivmbx5xj/377f2565-f62c-4089-9d0f-4d4407a244be/2/%3Fi%3D2%26p%3Dyojhi%26s%3Dstyle-jed2gnq8

Aparaty rtęciowe do lamusa?

Konstrukcje rtęciowe są najstarsze spośród aparatów do pomiaru ciśnienia krwi. Ponad 100 lat towarzyszyły wielu pokoleniom lekarzy w ich codziennej pracy. Przed kilkunastu laty zarówno w Europie, jak i w USA prowadzono kampanię na rzecz wycofania aparatów rtęciowych z użycia. Powstały między innymi wytyczne Unii Europejskiej, zalecające wycofanie się z użytkowania rtęci w placówkach medycznych (European Council Directive 93/42/EEC).

Wiele amerykańskich słynnych szpitali od 2002 roku zrezygnowało z użytkowania aparatów pomiarowych zawierających rtęć. Do takich szpitali należą między innymi: New England Medical Center w Bostonie, Johns Hopkins Hospital w Baltimore, Massachusetts General Hospital w Bostonie czy Mayo Clinic w Rochester. Wśród powodów wycofywania się z używania aparatów rtęciowych wysuwano różne argumenty. Najważniejsze jest zagrożenie toksycznym oddziaływaniem rtęci na personel, pacjentów i osoby postronne[1].

Kilka słów o rtęci

Rtęć znana jest ludzkości od tysiącleci. Była używana w starożytności przez Chińczyków jako siarczan rtęci – składnik czerwonych pigmentów. Rtęć znali również starożytni Grecy i Rzymianie. O jej toksyczności wiedział zarówno Hipokrates, jak i Galen. Z toksycznością rtęci stykali się narażeni na przewlekłe jej oddziaływanie pracownicy przemysłu metalurgicznego, kopalnictwa, drukarni oraz zatrudnieni przy produkcji farb, a także witraży. Od XV wieku do czasów drugiej wojny światowej była stosowana w leczeniu kiły. Sole rtęci stosowano w medycynie jako środek antyseptyczny, składnik maści dermatologicznych, a także w stomatologii jako składnik plomb amalgamatowych.

Powstaje więc pytanie: jak dalece rtęć jest toksyczna, skoro przez stulecia była stosowana jako środek leczniczy oraz składnik różnorakich technologii i wyrobów? Przede wszystkim istnieją zasadnicze różnice w toksyczności rtęci w zależności od tego, czy mamy do czynienia z rtęcią jako metalem, nieorganicznymi solami czy związkami organicznymi[2].

Rtęć jako płynny metal wywiera toksyczne działanie przede wszystkim przez parowanie, które nasila się dwukrotnie przy każdym zwiększeniu temperatury otoczenia o 10oC. Wdychiwane pary rtęci gromadzą się w organizmie, głównie w centralnym układzie nerwowym. Wchłanianie par rtęci przez skórę lub przewód pokarmowy jest mniejsze. Wchłonięta do organizmu rtęć ulega utlenieniu do tlenku rtęci. Wydalanie rtęci z organizmu odbywa się bardzo wolno, główną droga wydalania są nerki. Wydalanie przez przewód pokarmowy jest małe. Rtęć gromadzi się ponadto w paznokciach i włosach. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że największe gromadzenie rtęci w obrębie centralnego układu nerwowego następuje w móżdżku oraz śródmózgowiu.

Efekt toksyczny wdychiwanej rtęci zależy od dawki. Początkowym objawem jest uczucie metalicznego smaku w jamie ustnej. Po ostrej ekspozycji na pary rtęci po 3 do 5 godzinach występują takie objawy jak kaszel, duszność, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia świadomości, objawy stanu zapalnego w obrębie dróg oddechowych. Mogą także pojawić się: krwawienia z dziąseł, owrzodzenia w jamie ustnej oraz wypadanie zębów. W przypadku przewlekłego zatrucia rtęcią główne objawy obejmują centralny układ nerwowy. Początkowe objawy to drżenie mięśni dotyczące we wstępnym okresie zatrucia twarzy oraz powiek, w dalszej fazie obejmuje ono kończyny. W zaawansowanych przypadkach zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego mogą nasilać się w znacznym stopniu, uniemożliwiając pacjentowi wykonywanie codziennych czynności[3].

Nieorganiczne sole rtęci są składnikiem różnych barwników. Objawy zatrucia tymi solami w ostrej fazie to bóle w klatce piersiowej, zmiana zabarwienia śluzówek i bóle brzucha będące następstwem nadżerek powstających w przewodzie pokarmowym. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić wymioty oraz biegunka. W fazie przewlekłej zatrucia występują takie objawy jak zapalenie jamy ustnej, wypadanie zębów oraz uszkodzenie nerek. Zatrucie nieorganicznymi solami rtęci zdarza się stosunkowo rzadko.

Zatrucie organicznymi związkami rtęci następuje głównie poprzez przewód pokarmowy w następstwie spożywania wody zawierającej takie związki. Podobnie jak w wypadku zatrucia związkami nieorganicznymi główne objawy dotyczą przewodu pokarmowego oraz układu nerwowego.

Zagrożenie zatruciem rtęcią wśród pracowników medycznych lub pacjentów w następstwie kontaktu z tym metalem jest rzadko omawiane w fachowej literaturze. Nie opisywano ciężkich przypadków zatrucia. Prawdopodobnie większe zagrożenie dotyczy pracowników naprawiających aparaty rtęciowe. Przypadkowe zagrożenie może wystąpić w związku z uszkodzeniem termometrów rtęciowych lub sfigmomanometrów. W każdym sfigmomanometrze jest 64…85 g rtęci[4].

Aparaty aneroidowe bezpieczniejsze?

W aparatach aneriodowych pomiar ciśnienia odbywa się za pomocą odpowiednio zbudowanej, szczelnej metalowej komory, z której wypompowano powietrze.

Źródło ilustracji: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/68/Potain_type_sphygmomanometer%2C_Paris%2C_France%2C_1898-1910_Wellcome_L0065149.jpg

Jej sprężyste odkształcenia spowodowane zmianami ciśnienia przenoszone są za pomocą dźwigni do wskazówki pokazującej wynik pomiaru. Delikatny i skomplikowany mechanizm aparatów aneroidowych (analogiczny mechanizm jest w barometrach ściennych) jest bardzo podatny na uszkodzenia w następstwie uderzeń lub szarpnięć. A to przytrafia się jakże często przemieszczanym, zmieniającym użytkownika i spadającym z biurek sfigmomanometrom aneroidowym. Dlatego aparaty aneriodowe powinny być kalibrowane względem aparatów rtęciowych co 6 miesięcy, a dopuszczalne odchylenie w porównaniu ze wskazaniami sfigmomanometrów rtęciowych nie powinno przekraczać 3 mmHg[5],[6]. Tymczasem 58% badanych aparatów aneroidowych ma odchylenia wskazań większe niż 4 mmHg, a około 33% – większe niż 7 mmHg. Tak więc oddalenie zagrożenia kontaktu z rtęcią w wyniku zrezygnowaniu z manometrów rtęciowych wiąże się z przybliżeniem jakże rozległej problematyki niedokładności pomiaru przy wyborze aparatów aneroidowych.

A może aparaty oscylometryczne?

Metoda oscylometrii została odkryta około 1800 r., ale aparaty do pomiaru ciśnienia krwi tą metodą pojawiły się dopiero w 1976 r. Najczęściej są to aparaty działające automatycznie lub półautomatycznie. Metoda opiera się na wykrywaniu oscylacji ściany tętnicy, towarzyszących wypuszczaniu powietrza z mankietu[7]. Oscylacje pojawiają się na poziomie ciśnienia skurczowego i osiągają największą amplitudę przy średniej wartości ciśnienia. Ciśnienie skurczowe w aparatach oscylometrycznych oznaczane jest dokładnie, natomiast ciśnienie rozkurczowe – określane jako pochodna z ciśnienia skurczowego i ciśnienia średniego – nie jest wynikiem pomiaru bezpośredniego, lecz wyliczane wg algorytmu[8].

Wątpliwości w kwestii dokładności pomiarów metodą oscylometryczną nasilają się w odniesieniu do aparatów, których mankiety mocowane są na przegubie ręki lub na palcu. Niewielkie przemieszczenia mankietu powodują znaczne różnice w odczytach ciśnienia krwi. Dodatkowo na duży rozrzut odczytu ciśnienia oznaczanego za pomocą mankietu umieszczanego na palcu wpływa znaczna zmienność przepływu krwi przez skórę palców. Zmienność ta jest spowodowana dużą aktywnością anastomoz tętniczo-żylnych znajdujących się w skórze palców[9].

Zwolennicy pomiaru ciśnienia opartego na metodzie oscylometrycznej podkreślają, że może ona być stosowana w hałasie oraz u osób z występująca tzw. przerwą osłuchową podczas pomiaru ciśnienia, gdy metoda osłuchowa zawodzi[10]. Metoda oscylometryczna jest bardziej przydatna u osób z krążeniem hiperkinetycznym (nadczynność tarczycy, ciąża, stany gorączkowe, duży wysiłek fizyczny) – tony Korotkowa są słyszalne w takich przypadkach aż do zera – oraz u osób bardzo otyłych, gdy tony są bardzo ciche. Nie należy natomiast stosować metody oscylometrycznej u pacjentów z zaburzeniami rytmu, a w szczególności z migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór, ponieważ znaczna zmienność fali tętna powoduje, że pomiar jest niewiarygodny.

Niekiedy do pomiaru ciśnienia krwi jest wykorzystywana metoda dopplerowska. Ma ona zastosowanie w odniesieniu do niemowląt lub przypadków, gdy słyszalność tonów jest znacznie osłabiona.

Aparaty hybrydowe

Od około 10 lat dostępne są na rynku aparaty do mierzenia ciśnienia wykorzystujące metodę oscylometryczną i osłuchową jednocześnie. Zdaniem Imai Y. i wsp.[11], którzy testowali wiarygodność pomiarów dokonywanych aparatami A&D TM 2421 wykorzystującymi te dwie metody, dostarczają one dokładnych wyników zarówno w odniesieniu do ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego. Podobną opinię dotyczącą dokładności wyników dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego mierzonego metodą hybrydową przedstawili w 2000 roku B. Keavney i wsp.[12].

Piśmiennictwo

[1] Langford N.J., Ferner R.E.: Toxicity of mercury. J. Human Hypertens.1999,13,651-656.

[2] Langford N.J., Ferner R.E.: Ibidem.

[3] Langford N.J., Ferner R.E.: Ibidem

[4] Langford N.J., Ferner R.E.: Ibidem

[5] Beevers G., Lip G.Y., O’Brien E.: ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part II – conventional sphygmomanometry: techique of ausculatory blood. BMJ 2001,322,1043-1047.

[6] Perloff D., Grim C., Flack J., Frohlich E.D., Hill M., Mc Donald M., Morgenstern B.Z.: Human blood pressure determination by shpygmomanometry. Circulation 1993,88,2460-2470.

[7] Perloff D. i wsp.: Ibidem

[8] Perloff D. i wsp.: Ibidem

[9] Jagomägi K., Raamat R., Talts J.: Effect of altering vasoactivity on the measurement of finger blood pressure. Blood Press. Monit. 2001,6,33-40.

[10] Staessen J.A., Fagard R., Thjis I. i wsp.: A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The Fourth Interantional Consensus Conference on 24_Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Hypertension 1995,26,912-18.

[11] Imai Y., Sasaki S., Minami N. i wsp.: The accuracy and performance of the A&DTM2421 new ambulatory blood pressure monitoring device based on the cuff-oscilometric method and the Korotkoff sound technique. Am. J. Hypertns. 1992,5,719-726.

[12] Keavney B., Bird R., Caiazza A. i wsp.: Measurement of blood pressure using the ausculatory and oscillometric methods in the same cuff deflation: validation and field trial of the A&D TM2421 monitor. J. Human Hypertens. 2000,14,573-579.

@mimax2 /Krystyna Knypl, lekarz

Gazeta dla Lekarzy ( GdL) redaktor naczelna & wydawca

https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/