10/01/2018. Wędrówka ludów, przedmiotów i komarów

Nieustannie nasilająca się globalizacja we współczesnym świecie jest przyczyną niespotykanej do tej pory w historii mobilności ludzi, za którymi podróżują przedmioty, a w ich wnętrzu komary oraz inne żywe organizmy.

 

W ramach wspomnianego przemieszczania się ludzi w grudniu 2009 roku udałam się na konferencję na temat zaburzeń lipidowych. Zatrzymałam się w hotelu Amaratnte Champs Elysees, którego ciekawą częścią była sala śniadaniowa. Przed wejściem były bambusy szczęścia. Jest to roślina pochodząca z Chin, gdzie ludzie wręczają sobie tę dracenę ( to nie jest bambus z punku widzenia biologicznego!) na Nowy Rok jako drzewko szczęścia.

Z zakupami trzeba być jednak ostrożnym bowiem w jej zakamarkach mogą bytować komary przenoszące wirusa gorączki denga.

Drogi przenoszenia dengi

# Wirus dengi jest przenoszony przez samice komarów, głównie gatunku Aedes aegypti i, w mniejszym stopniu, Aedes albopictus.

Komary te również przenoszą chikungunya, żółtą febrę i infekcję Zika.

Istnieją 4 różne, ale blisko spokrewnione serotypy wirusa wywołującego dengę (DEN-1, DEN-2, DEN-3 i DEN-4).

Przebycie  zakażenia jednym serotypem zapewnia trwającą przez całe życie odporność na ten konkretny serotyp.

Jednak odporność krzyżowa na inne serotypy po odzyskaniu jest tylko częściowa i tymczasowa. Kolejne infekcje innymi serotypami zwiększają ryzyko wystąpienia ciężkiej dengi.

Globalne zagrożenia związane z dengą

Częstość występowania dengi gwałtownie wzrosła na całym świecie w ostatnich dziesięcioleciach. Szacuje się, że na dengę może chorować 390 mln ludzi rocznie, z czego 96 mln manifestuje się klinicznie. Zagrożonych dengą jest 3,9 mld ludzi w 128 krajach. Każdego roku około 500 000 osób z ciężką dengą wymaga hospitalizacji, a szacunkowo jest 2,5% przypadków zgonów rocznie. W latach 2010-2017 zanotowano 28% spadek liczby ofiar śmiertelnych. Gorączka denga występuje miedzy innymi w takich krajach jak: Chiny,Wyspy Cooka, Fidżi, Malezja (100 028 zachorowań), Vanuatu, Japonia, Indie ( w Delhi 15 tysięcy przypadków), Stany Zjednoczone (Hawaje), Tonga, Polinezja Francuska,Brazylia ( 1,5 mln zachorowań!), Filipiny ( 176 411 zachorowań), Burkina Faso (1061 zachorowań). W 2018 r. dengę odnotowano również w Bangladeszu, Kambodży, Indiach, Birmie, Malezji, Pakistanie, Filipinach, Tajlandii i Jemenie.

W 2017 r. odnotowano znaczną redukcję liczby przypadków dengi w obu Amerykach – z 2 177 171 przypadków w 2016 r. do 584 263 przypadków w 2017 r. Oznacza to redukcję o 73%.

Objawy gorączki denga

Wyróżnia się trzy fazy choroby: fazę gorączki, fazę krytyczną oraz fazę zdrowienia.

 

Drogi przenoszenia

Komar Aedes aegypti jest głównym wektorem dengi. Wirus jest przenoszony na ludzi przez ukąszenia zainfekowanych samic komarów. Po inkubacji wirusa przez 4-10 dni zainfekowany komar jest w stanie przenosić wirusa przez resztę swojego życia.

Zarażeni objawowi lub bezobjawowi ludzie są głównymi nosicielami i miejscami namnażania wirusa, służąc jako źródło wirusa dla niezakażonych komarów. Pacjenci, którzy są już zarażeni wirusem denga, mogą przekazać infekcję (przez 4-5 dni, maksymalnie 12).

Komary Aedes aegypti żyją w miejskich siedliskach i hoduje się głównie w sztucznych pojemnikach. W przeciwieństwie do innych komarów Ae. aegypti żywi się  ciągu dnia, jego szczytowe okresy ukłuć są wczesne rano i wieczorem przed zmrokiem. Samica Ae. aegypti kąsa wiele osób podczas każdego okresu karmienia.

Komar Aedes albopictus, drugi wektor dengi w Azji, rozprzestrzenił się na Amerykę Północną i ponad 25 krajów Europy, głównie ze względu na międzynarodowy handel używanymi oponami  i innymi towarami (np.  bambusem szczęścia).

Ae. albopictus jest wysoce adaptacyjny i dlatego może przetrwać w chłodniejszych umiarkowanych regionach Europy. Jego rozprzestrzenianie się wynika z jego tolerancji na temperatury poniżej zera, hibernacji i zdolności do schronienia się w mikrosiedliskach.

Leczenie

Nie ma specjalnego leczenia gorączki denga.
W przypadku ciężkiej dengi, opieka medyczna prowadzona przez lekarzy i pielęgniarki doświadczonych w zakresie skutków i postępu choroby może uratować życie – obniżając śmiertelność z ponad 20% do mniej niż 1%. Utrzymywanie płynów w organizmie pacjenta ma kluczowe znaczenie w przypadku poważnej opieki dengi.

Szczepienie

Pierwsza szczepionka przeciw dengi, Dengvaxia® (CYD-TDV) opracowana przez firmę Sanofi Pasteur, została zarejestrowana w grudniu 2015 r.

Szczepionka została zatwierdzona przez organy regulacyjne w 20 krajach do stosowania na terenach endemicznych u osób w wieku od 9 do 45 lat. W kwietniu 2016 r. WHO wydała zalecenie warunkowe dotyczące stosowania szczepionki w obszarach, w których denga jest wysoce endemiczna, zgodnie z definicją seroprewalencji wynoszącą 70% lub więcej.

W listopadzie 2017 r. opublikowano wyniki dodatkowej analizy retrospektywnie określającej serostatus w momencie szczepienia. Analiza wykazała, że ​​podgrupa uczestników badania, którzy zostali uznani za seronegatywnych w czasie pierwszego szczepienia, była bardziej narażona na cięższą dengę i hospitalizację z powodu dengi w porównaniu z nieszczepionymi uczestnikami.

Rząd Filipin, w których rocznie choruje na gorączkę denga około 200 tysięcy osób,  zawiesił szczepienia szczepionka o nazwie Dengvaxia ( https://en.wikipedia.org/wiki/Dengvaxia_controversy) uznając, że szczepionka mająca chronić przed zakażeniem następnymi typami wirusa jest zbyt ryzykowna dla osób, które nie przebyły zakażenia ( https://www.rappler.com/nation/190056-doh-stops-dengue-vaccination-program-dengvaxia-sanofi ). Producent szczepionki firma Sanofi wydał osobliwe oświadczenie podczas konferencji prasowej, która odbyła się 4/12/2017:

The dengue vaccine Dengvaxia does not cause “severe dengue,” but may increase the risk of hospitalization if infected „.

Hmm… wypowiedź w stylu nie mamy pańskiego płaszcza…

Stanowisko WHO w sprawie szczepionki przeciwko gorączce denga

W badaniach klinicznych wykazano, że żywa atenuowana szczepionka przeciw dendze CYD-TDV jest skuteczna i bezpieczna u osób, które były wcześniej zakażone wirusem dengi (seropozytywne osobniki), ale wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej dengi u tych, którzy doświadczają pierwszego naturalnego zarażenia dengą .

W przypadku krajów rozważających szczepienia jako część ich programu kontroli dengi zalecana jest kontrola przed szczepieniem. Dzięki tej strategii, tylko osoby z dowodami na dawną infekcję dengi byłyby szczepione (w oparciu o test przeciwciał lub udokumentowane laboratoryjne potwierdzone zakażenie dengi w przeszłości).

Decyzje dotyczące wdrożenia strategii przesiewowej przed szczepieniem będą wymagały starannej oceny na poziomie kraju, w tym uwzględnienia wrażliwości i specyfiki dostępnych testów oraz lokalnych priorytetów, epidemiologii dengi, specyficznych dla danego kraju współczynników hospitalizacji dengi oraz przystępności cenowej zarówno CYD-TDV i testy przesiewowe.

Szczepienia należy traktować jako część zintegrowanej strategii zapobiegania i kontroli dengi. Istnieje ciągła potrzeba przestrzegania innych środków zapobiegających chorobom, takich jak dobrze wykonana i utrzymana kontrola wektora. Osoby, niezależnie od tego, czy są zaszczepione czy nie, powinny niezwłocznie zgłosić się do lekarza, jeśli wystąpią objawy podobne do dengi.

Zapobieganie i kontrola

Obecnie główną metodą kontrolowania lub zapobiegania przenoszeniu wirusa dengi jest walka z wektorowymi komarami poprzez:

# zapobieganie dostępowi komarów do siedlisk złożonych z jaj przez zarządzanie i modyfikację środowiska;

# prawidłowe składowanie odpadów stałych i usuwanie sztucznych siedlisk wytworzonych przez człowieka;

# przykrycie, opróżnianie i czyszczenie zbiorników do przechowywania wody użytkowej raz w tygodniu;

# stosowanie odpowiednich środków owadobójczych do pojemników zewnętrznych do przechowywania wody;

# korzystanie z osobistej ochrony domowej, takiej jak zasłony okienne, ubrania z długimi rękawami, materiały pokryte środkami owadobójczymi, cewki i parowniki;

# poprawa uczestnictwa społeczności i mobilizacja w celu długotrwałego nadzoru nad wektorem;

# stosowanie insektycydów jako oprysków kosmicznych w czasie epidemii jako jeden ze środków zapobiegających wektorowi;

# należy prowadzić aktywny monitoring i nadzór wektorów w celu określenia skuteczności interwencji kontrolnych.

Piśmiennictwo

1 Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et.al. The global distribution and burden of dengue. Nature;496:504-507.

2 Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG et al. Refining the global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1760. doi:10.1371/journal.pntd.0001760.

Źródło:

https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue

@mimax2 /Krystyna Knypl, lekarz

Gazeta dla Lekarzy ( GdL) redaktor naczelna & wydawca

https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/