Seminarium OIL Warszawa – wykład pierwszy

Witam wszystkich uczestników dzisiejszego seminarium. Z większością państwa znamy się ale dla porządku przedstawię się: nazywam się Krystyna Knypl, jestem absolwentką Akademii Medycznej w Warszawie, rocznik 1968 – a więc mówiąc nieco poetycko jestem posiadaczką Złotego Dyplomu Lekarza. Gdyby ktoś z Państwa chciał po zakończeniu seminarium poznać taką drogę do Złotego Dyplomu Lekarza, to pod linkiem

https://www.photoblog.com/mimax2/2018/06/04/4062018-zloty-dyplom-lekarza-spis-tresci/

jest dostępna moja książka na ten temat.

Jestem specjalistą chorób wewnętrznych oraz hipertensjologii, a także mam doktorat z kardiologii ( dotyczył on echokardiografii). Posiadam także dyplom European Society of Hypertension Specialist.

 

W naszej OIL 7 osób ma taki dyplom, a w Polsce 29 osób, na całym świecie około 300 osób.

Disclosure

Na amerykańskich kongresach zaraz po tytule wykładu pokazywany jest slajd z konfliktem interesów i nawiązując do tej dobrej tradycji – nie zgłaszam konfliktu interesów tzn. nie otrzymuję  honorariów od producentów leków oraz producentów sprzętu do pomiaru ciśnienia krwi.

Przechodząc do treści seminarium – podczas dzisiejszego spotkania omówimy następujące

Tematy seminarium

  1. Pomiar ciśnienia krwi – zasady, sprzęt, dokumentacja, interpretacja
  2. Cele leczenia hipotensyjnego
  3. Dieta z ograniczeniem jonu sodowego
  4. Dieta śródziemnomorska
  1. Wybór leku hipotensyjnego

Wykład pierwszy

Pomiar ciśnienia krwi – zasady, sprzęt, dokumentacja, interpretacja

Człowieka od zawsze interesowało jego wnętrze. Nie zawsze miał do niego dostęp, więc zdarzało się, że swoją ciekawość zaspokajał zaglądając do wnętrza zwierzęcia. I tak było w przypadku ciśnienia krwi – pierwszego pomiaru tego parametru dokonał wielebny Stephen Hales wkładając szklaną rurkę do tętnicy szyjnej konia. Był to rok 1773, czyli 246 lat temu.

Rok o tyle pamiętny, zwłaszcza dla Polaków, że jest to także data Sejmu Rozbiorowego, podczas którego zatwierdzono pierwszy rozbiór Polski.

Przypomnienie obrazu Jana Matejki „Rejtan na Sejmie 1773” jest o tyle uzasadnione, że gdyby chcieć zilustrować skuteczność leczenia nadciśnienia w Polsce to pozycja Rejtana jest bardzo odpowiednia i dokładnie ilustrująca. Skuteczność leczenia jest w najwyższym stopniu niezadowalająca, a przykrym wyrazem tego jest około 70 tysięcy udarów mózgu w Polsce każdego roku. Udar jest jednym z wielu powikłań narządowych nieskutecznie leczonego nadciśnienia tętniczego, ale najbardziej spektakularnym. Do tematu powikłań jeszcze powrócimy, na razie cofnijmy się do historii.

W dalszych latach różni lekarze budowali urządzenia do badania tętnic i ciśnienia krwi, były one w różnym stopniu niedoskonałe. Prawdziwy skok w tej dziedzinie to wynalazek lekarza włoskiego dr Scipione Riva – Rocci.

Oto on, Scipione Riva- Rocci, którego inicjały każdy z nas po wielokroć pisał jako poprzedzające wyniki pomiaru ciśnienia krwi.

Scipione Riva –Rocci był on wszechstronnie wykształcony w medycynie. W 1888 r. otrzymał stopień naukowy doktora z medycyny i chirurgii na Uniwersytecie w Turynie.

Uniwersytet ten ma powody do dumy bowiem inni słynni absolwenci to filozof Desiderius Erasmus z Rotterdamu,  fizyk Amedeo Avogadro ( 1776 – 1856), pisarz Umberto Ecco, a także kilku laureatów Nagrody Nobla.

Dr Scipione Riva – Rocci  w 1894 r. uzyskał habilitację z patologii. W 1896 r. przedstawił na Włoskim Kongresie Medycyny Wewnętrznej swój wynalazek: aparat rtęciowy do mierzenia ciśnienia.Następnie opublikował on cztery artykuły opisujące swój wynalazek w Gazzetta medica di Torino.

Pierwszy model sfigmomanometru Riva -Rocci nie był zbyt dokładny, rtęć w pierwszym modelu była umieszczona w… kałamarzu, a jego mankiet miał szerokość zaledwie 5 cm. Mankiet został poszerzony do 12 cm w 1901 r.

Aparat wzbudził bardzo duże zainteresowanie, wyrazem tego jest choćby fakt, że Scipione Riva – Rocci’ego odwiedził w 1901 roku Harvey Cushing, słynny Amerykański neurochirurg uważany za twórcę tej dyscypliny, aby osobiście zapoznać się z wynalazkiem włoskiego kolegi.

Oto fotografia dr Harveya Cushinga – przy okazji refleksja: napisałam jakiś czas temu artykuł Dress code w medycynie cieszy się on bardzo dużym zainteresowaniem. Gdyby miała zilustrować tekst – jak powinien wyglądać lekarz – to zdjęcie dr Harveya Cushinga nadaje się to tego znakomicie.

Sfigmomanometr podobał się dr Cushingowi, uważał on, że jest to urządzenie zwiększające bezpieczeństwo przebiegu operacji. Pomiar RR był początkowo uważany za procedurę bardzo trudną i dokonywali go jedynie szefowie oddziałów szpitalnych.

Oto dokumentacja tej informacji –  w latach 1880 – 1900 Basch i Potain, lekarze francuscy, którzy także skonstruowali sfigmomanometry. Pomiar RR był elementem obchodu lekarskiego – tu Hopital de la Charite około 1910 roku przedstawia Henriego Vaqueza mierzące ciśnienie za pomocą sfigmomanometru Potaina.

W 1907 r. Riva-Rocci uzyskał habilitację z pediatrii. Przez wiele lat (1908-1921) pracował jako wykładowca pediatrii na Uniwersytecie w Pawii.

W 1928 rok zaprzestał praktyki lekarskiej z powodu stanu zdrowia – cierpiał na parkinsonizm, który był powikłaniem zapalenia mózgu. Prawdopodobnie zaraził się od pacjenta. Riva Rocci zmarł 15 marca 1937 r. w Rapallo.

Dla historii pomiaru ciśnienia krwi ważne jest jeszcze nazwisko Nikołaja Siergiejewicza Korotkowa, który zidentyfikował i wprowadził do mierzenia ciśnienia krwi osłuchiwanie tonów słuchawką nad tętnicą.

 

Urodził się w rodzinie kupieckiej w 1874 roku.  Rozpoczął w 1893 studia medyczne na uniwersytecie w Charkowie, a w 1895 przeniósł się do Moskwy, gdzie skończył studia w 1898.

Podczas wojny rosyjsko-japońskiej ( 1904 -1905) pracował jako chirurg w szpitalu w Harbinie. W czasie tego pobytu zainteresował się chirurgią naczyniową.  Korotkow, leczył wielu żołnierzy z postrzałami tętnic i  w związku z tym zainteresował się chirurgią naczyniową. W okresie tym zaczął gromadzić materiał do pracy doktorskiej. Spośród 44 przypadków opisanych w pracy doktorskiej aż 41 pochodziło ze szpitala w Harbinie. Jak wyglądało miejsce pracy Nikołaja Siergiejewicza Korotkowa? Udało mi się odnaleźć bardzo stare fotografie.

 

Po powrocie do Petersburga napisał liczącą zaledwie 281 słów pracę, w której opisał modyfikację metody Riva-Rocciego.

Następnie do wybuchu I wojny światowej Korotkow pracował jako lekarz na Syberii.  Podczas wojny kierował sanatorium dla rannych żołnierzy w Carskim Siole. W momencie wybuchu rewolucji październikowej poparł bolszewików po czym objął kierownictwo nad jednym z leningradzkich szpitali.

Wyróżnia się 5 faz Korotkowa, do których za chwilę powrócimy.

W dalszych latach konstruowano kolejne modele aparatów rtęciowych, spójrzmy na nie:

Model z 1950 roku

Model, który spotkałam w początkach mojej praktyki lekarskiej. Był on darem UNRRA, która przysyłała nam najróżniejsze rzeczy od ubrań, poprzez aparaty do pomiaru RR na lokomotywach kończąc.

Mamy następujące rodzaje sfigmomanometrów:

# rtęciowe

# aneroidowe

# elektroniczne

# hybrydowe

Aparaty aneroidowe

W aparatach aneriodowych pomiar ciśnienia odbywa się za pomocą odpowiednio zbudowanej, szczelnej metalowej komory, z której wypompowano powietrze. Jej sprężyste odkształcenia spowodowane zmianami ciśnienia przenoszone są za pomocą dźwigni do wskazówki pokazującej wynik pomiaru. Delikatny i skomplikowany mechanizm aparatów aneroidowych (analogiczny mechanizm jest w barometrach ściennych) jest bardzo podatny na uszkodzenia w następstwie uderzeń lub szarpnięć.

A to przytrafia się jakże często przemieszczanym, zmieniającym użytkownika i spadającym z biurek sfigmomanometrom aneroidowym.

Dlatego aparaty aneriodowe powinny być kalibrowane względem aparatów rtęciowych co 6 miesięcy, a dopuszczalne odchylenie w porównaniu ze wskazaniami sfigmomanometrów rtęciowych nie powinno przekraczać 3 mmHg. Tymczasem 58% badanych aparatów aneroidowych ma odchylenia wskazań większe niż 4 mmHg, a około 33% – większe niż 7 mmHg. Tak więc oddalenie zagrożenia kontaktu z rtęcią w wyniku zrezygnowaniu z manometrów rtęciowych wiąże się z przybliżeniem jakże rozległej problematyki niedokładności pomiaru przy wyborze aparatów aneroidowych.

Aparaty oscylometryczne

Metoda oscylometrii została odkryta około 1800 r., ale aparaty do pomiaru ciśnienia krwi tą metodą pojawiły się dopiero w 1976 r.

 

Najczęściej są to aparaty działające automatycznie lub półautomatycznie. Metoda opiera się na wykrywaniu oscylacji ściany tętnicy, towarzyszących wypuszczaniu powietrza z mankietu. Oscylacje pojawiają się na poziomie ciśnienia skurczowego i osiągają największą amplitudę przy średniej wartości ciśnienia. Ciśnienie skurczowe w aparatach oscylometrycznych oznaczane jest dokładnie, natomiast ciśnienie rozkurczowe – określane jako pochodna z ciśnienia skurczowego i ciśnienia średniego – nie jest wynikiem pomiaru bezpośredniego, lecz wyliczane wg algorytmu.

Wątpliwości w kwestii dokładności pomiarów metodą oscylometryczną nasilają się w odniesieniu do aparatów, których mankiety mocowane są na przegubie ręki lub na palcu. Niewielkie przemieszczenia mankietu powodują znaczne różnice w odczytach ciśnienia krwi. Dodatkowo na duży rozrzut odczytu ciśnienia oznaczanego za pomocą mankietu umieszczanego na palcu wpływa znaczna zmienność przepływu krwi przez skórę palców. Zmienność ta jest spowodowana dużą aktywnością anastomoz tętniczo-żylnych znajdujących się w skórze palców.

Zwolennicy pomiaru ciśnienia opartego na metodzie oscylometrycznej podkreślają, że może ona być stosowana w hałasie oraz u osób z występująca tzw. przerwą osłuchową podczas pomiaru ciśnienia, gdy metoda osłuchowa zawodzi. Metoda oscylometryczna jest bardziej przydatna u osób z krążeniem hiperkinetycznym (nadczynność tarczycy, ciąża, stany gorączkowe, duży wysiłek fizyczny) – tony Korotkowa są słyszalne w takich przypadkach aż do zera – oraz u osób bardzo otyłych, gdy tony są bardzo ciche. Nie należy natomiast stosować metody oscylometrycznej u pacjentów z zaburzeniami rytmu, a w szczególności z migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór, ponieważ znaczna zmienność fali tętna powoduje, że pomiar jest niewiarygodny.

Niekiedy do pomiaru ciśnienia krwi jest wykorzystywana metoda dopplerowska. Ma ona zastosowanie w odniesieniu do niemowląt lub przypadków, gdy słyszalność tonów jest znacznie osłabiona.

 Aparaty hybrydowe

Od około 10 lat dostępne są na rynku aparaty do mierzenia ciśnienia wykorzystujące metodę oscylometryczną i osłuchową jednocześnie. Zdaniem Imai Y. i wsp., którzy testowali wiarygodność pomiarów dokonywanych aparatami A&D TM 2421 wykorzystującymi te dwie metody, dostarczają one dokładnych wyników zarówno w odniesieniu do ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego. Podobną opinię dotyczącą dokładności wyników dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego mierzonego metodą hybrydową przedstawili w 2000 roku B. Keavney i wsp.

Zegarowe aparaty do pomiaru RR wykorzystują mechanizm aneroidowy (sprężynowy) zamieniający wartość ciśnienia  na odpowiednie ustawienie wskazówki manometru, za pośrednictwem specjalnego mechanizmu dźwigni.

Skoro mamy przepisy to zapoznajmy się z Stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia

Rtęć jest pierwiastkiem metalicznym o gęstości 13,5939 g/m-3, którego temperatura topnienia wynosi -38,87oC. Zatem w temperaturze pokojowej, rtęć występuje w stanie płynnym. Wykazuje ona dużą lotność – w temperaturze +20oC, pary rtęci uzyskują równowagę dynamiczną przy stężeniu 14 mg Hg/m-3 powietrza, podczas gdy za stężenie bezpieczne (dla człowieka) uznaje się poziom 0,05 mg Hg/m-3 powietrza1
W środowisku naturalnym, rtęć tworzy trwałe związki chemiczne – metylki rtęci. Charakteryzują się one wysokim poziomem toksyczności i właściwością kumulowania się w żywych organizmach.

Ze względu na wskazane powyżej niebezpieczeństwa związane z kontaktem ludzi (ale także innych, żywych organizmów) z rtęcią, należy dążyć do maksymalnej eliminacji tego metalu z otoczenia.

Stosowanie rtęci w wyrobach różnego przeznaczenia jest przedmiotem dokumentu Community Strategy Concerning Mercury {COM (2005) 20 final, 28.01.2005}, stanowiącego punkt wyjściowy do przygotowania w najbliższym czasie odpowiedniej Dyrektywy Parlamentu i Komisji Europejskiej.

Rtęć jest stosowana w następujących wyrobach medycznych:

aparaty rtęciowe do pomiaru ciśnienia krwi;
termometry rtęciowe;
wypełnienia dentystyczne (amalgamat dentystyczny).

II.Opis wyrobu i ocena ryzyka

Aparaty rtęciowe do pomiaru ciśnienia krwi –

Pomiar ciśnienia krwi z użyciem aparatu rtęciowego jest tradycyjną, znaną od wielu lat technologią medyczną. Aparat zawiera kilkanaście centymetrów sześciennych rtęci, zgromadzonej częściowo w szklanym naczyniu. Pomiar ciśnienia z użyciem aparatu rtęciowego, w powszechnej opinii oceniany jest jako dokładny. Należy jednak zauważyć, że dokładność pomiaru – kwalifikowanego jako pośredni – jest w dużym stopniu zależna od doświadczenia osoby posługującej się aparatem i czułości jej słuchu. Ponadto, ze względu na sposób dokonywania pomiaru, nie jest on możliwy do odtworzenia.

Możliwość skażenia środowiska (otoczenia) rtęcią z aparatu do mierzenia ciśnienia należy ocenić jako znaczną2) Ryzyko to wynika:

ze stosowania w aparacie elementu szklanego (rurka pomiarowa), którego nie można wyeliminować, a który podatny jest na uszkodzenie mechaniczne. Stosowanie metalowej obudowy aparatu nie wpływa w znaczącym stopniu na obniżenie ryzyka uszkodzenia rurki szklanej;
z występowania połączenia rurki pomiarowej ze zbiornikiem rtęci, co może zagrażać rozszczelnieniem, szczególnie podczas prac o charakterze serwisowym;
z techniki pomiaru, polegającej (między innymi) na podnoszeniu ciśnienia w zbiorniku rtęci i tym samym podnoszeniu jej poziomu w rurce pomiarowej – niedoświadczony użytkownik aparatu może doprowadzić do „przelania” się rtęci przez odpowietrznik zamontowany na górze rurki;
z konieczności okresowego oczyszczania rtęci, co wymaga opróżnienia zbiornika rtęci w aparacie i ponownego napełnienia (oczyszczoną) rtęcią. Oprócz ryzyka związanego z kontaktem z rtęcią osoby wykonującej prace serwisowe, należy także podnieść ryzyko związane z procesem przelewania rtęci oraz utylizacji zanieczyszczeń (rtęci);
z przestrzegania procedur związanych z utylizacją rtęci z uszkodzonych (wycofywanych z użytkowania) aparatów.

Wskazane powyżej czynniki ryzyka nie są możliwe do wyeliminowania. Należy ponadto zauważyć, poziom ryzyka związanego z utylizacją rtęci z aparatów do mierzenia ciśnienia jest nieco mniejszy w instytucjach ochrony zdrowia – gdzie wdrożone są procedury postępowania ze „zużytą” rtęcią – niż w przypadku użytkowników indywidualnych. W wielu przypadkach są oni nieświadomi zagrożenia i mają utrudniony dostęp do instytucji utylizujących rtęć.

Rtęć w medycynie to gorący temat – w apartach do pomiaru RR zamknięta w szklanej rurce jest szkodliwa, a jako tiomersal w szczepionkach nie jest szkodliwy – tako rzecze PZH, hm…

Jakie są zalety poszczególnych modeli, jakie wady?

Ciśnieniomierze rtęciowe

Zalety:

  • Stanowią niewątpliwie „złoty standard” w mierzeniu ciśnienia.
  • Są dokładne i nie wymagają kalibracji.
  • Walidowane wg ESH International Protocol by Graves (Mayo Clinic and Mayo Foundation).

Wady:

  • Duże gabaryty i masa,
  • Zawierają toksyczną rtęć, która paruje nawet w prawidłowo używanym sprzęcie.
  • Wymagają statycznego, płaskiego podłoża.
  • Nieodporne na urazy mechaniczne.
  • Bardzo niepraktyczne w przypadku samobadania ciśnienia.

Ciśnieniomierze zegarowe

Zalety:

  • Małe wymiary i masa.
  • Można je zastosować poza gabinetem w różnych pozycjach.
  • Wygodne dla osoby badanej.
  • Dokładny pomiar manualny – do badania wykorzystuje się stetoskop.
  • Nie zawierają rtęci.
  • Często walidowane wg ESH International Protocol by Graves (Mayo Clinic and Mayo Foundation).

Wady:

  • Wymagają okresowej kalibracji, najlepiej co 1-2 lata, odpowiednio do zaleceń producenta. American Heart Association zaleca kalibrację co 6 miesięcy.
  • Wiele modeli nie posiada odporności na wstrząsy i inne urazy mechaniczne (lepsze są te dobrej klasy).

Ciśnieniomierze elektroniczne automatyczne (lub półautomatyczne)

Zalety:

  • Z uwagi na pomiar automatyczny, doskonale nadają się do samodzielnej kontroli ciśnienia krwi w warunkach domowych.
  • Małe wymiary.
  • Jeśli są w pełni automatyczne  – najczęściej połączone z mechanizmem pompującym powietrze do mankietu i mechanizmem automatycznego opróżniania mankietu.
  • Nie wymagają stabilnego podłoża w trakcie badania.

Wady:

  • Błąd pomiaru w metodzie oscylometrycznej często przekracza wartości dopuszczone przez ESH International Protocol by Graves (Mayo Clinic and Mayo Foundation).
  • Służą do określenia orientacyjnego ciśnienia tętniczego, czasami poprzez dokonanie kilku pomiarów wykonanych po sobie w odstępach kilkuminutowych.
  • Nie mogą być podstawą do określania wartości ciśnienia tętniczego w jednostkach ochrony zdrowia ze względu na swoją niedokładność pomiaru, szczególnie u osób w podeszłym wieku.
  • Umiarkowana odporność na uszkodzenia mechaniczne.
  • Konieczność stosowania baterii.
  • Mała odporność na warunki atmosferyczne (wrażliwość na wilgoć i wodę).
  • Ciśnieniomierzy nadgarstkowych nie można stosować u dzieci i nie zaleca się stosować u osób w podeszłym wieku.

Standardowe ciśnieniomierze elektroniczne dopuszczają błąd pomiaru nawet o 10 mm Hg u 25% pacjentów (podczas gdy standardy US i EU dopuszczają błąd do 3 mm Hg !).

Wybraliśmy już nasz model aparatu, musimy jeszcze pamiętać w wielu szczegółach dotyczących zasad pomiaru RR.

Może ktoś ze słuchaczy także nie otrzymał formalnego szkolenia jak mierzyć RR? Wyrównajmy ten niedobór!

Zalecenia Unii Europejskiej dotyczące pomiaru ciśnienia krwi są następujące:

Przygotowanie do pomiaru

  • pomieszczenie powinno być suche, o temperaturze zapewniającej dobre samopoczucie; temperaturę powietrza trzeba systematycznie kontrolować
  • na 1 godzinę przed pomiarem należy powstrzymać się od jedzenia, picia (wszystkiego z wyjątkiem wody), palenia papierosów oraz zażywania leków wpływających na ciśnienie
  • w ciągu godziny poprzedzającej pomiar nie wykonywać bolesnych zabiegów ani przeprowadzać ćwiczeń fizycznych
  • przed badaniem oddać mocz, ponieważ przepełniony pęcherz moczowy może podwyższać ciśnienie krwi
  • przed pomiarem posiedzieć w spokoju co najmniej 5 minut
  • zdjąć ciasne ubranie, a w szczególności te jego części, które mogłyby uciskać ramię, na którym będzie wykonywany pomiar
  • podczas pomiaru pacjent powinien zajmować pozycję siedzącą, z podpartymi plecami, a stopy powinny wygodnie spoczywać na podłodze; ramię oprzeć na biurku lub specjalnej podpórce, tak aby znajdowało się na wysokości serca; zgięcie łokciowe odsłonić, rękę ułożyć grzbietem dłoni ku dołowi; pacjent powinien czuć się wygodnie
  • zmierzyć obwód ramienia centymetrem i zanotować wynik, następnie dobrać odpowiedni rozmiarem mankiet, założyć go 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego; górny brzeg mankietu nie powinien dotykać ubrania, a dolny brzeg nie powinien dotykać stetoskopu.

Pacjent przygotowany – rozpoczynamy pomiar ciśnienia krwi…

  • do celów epidemiologicznych, naukowych, statystycznych powinno się wykonywać trzy pomiary, w odstępach 1-minutowych; jeżeli istnieją przeszkody w uzyskaniu trzech pomiarów, dopuszczalne jest wykonanie dwóch pomiarów;
  • przed przystąpieniem do mierzenia ciśnienia krwi należy sprawdzić tętno na tętnicy promieniowej: w czasie 30-sekundowego pomiaru należy ocenić jego częstość i miarowość
  • manometr używany do pomiaru ciśnienia krwi powinien być umieszczony na wysokości oczu badającego, tak aby widoczna była cała kolumna z rtęcią
  • po upewnieniu się, że menisk rtęci znajduje się na poziomie zera oraz ustaleniu gdzie jest wyczuwalne tętno na tętnicy ramieniowej, należy wypełnić powietrzem mankiet do poziomu 30 mmHg powyżej zniknięcia wyczuwalnego tętna, po przyłożeniu stetoskopu w miejscu wyczuwalnego uprzednio największego tętnienia tętnicy ramieniowej należy rozpocząć powolne spuszczanie powietrza z mankietu z szybkością 2 mmHg na sekundę
  • pojawienie się pierwszego tonu Korotkowa jest równoznaczne z ciśnieniem skurczowym, natomiast całkowite zniknięcie tonów z ciśnieniem rozkurczowym
  • procedurę pomiaru należy powtórzyć jeszcze dwukrotnie
  • poinformować pacjenta o uzyskanych wynikach pomiarów.

 

Rozpoczynamy PROCEDURĘ POMIARU – teraz procedury są ważne!

Zasady pomiaru ciśnienia krwi

Pomiar ciśnienia krwi aparatem rtęciowym opiera się na osłuchiwaniu tonów Korotkowa pojawiających się nad uciśniętą tętnicą podczas wypuszczania powietrza z mankietu. Odróżniamy pięć faz:

I      – pojawiają się ciche tony, których intensywność stopniowo narasta

II     – tony stają się miękkie i świszczące

III    – pojawiają się tony bardziej szorstkie, o narastającej intensywności

IV    – tony stają się miękkie

V     – punkt, w którym zanikają wszystkie tony.

Oryginalny opis tonów podany przez Korotkowa, opublikowany w 1905 roku, był następujący: Na podstawie obserwacji autor (Korotkow) doszedł do wniosku, że w normalnych warunkach nad całkowicie uciśniętą tętnicą nie powstają żadne tony. Stosując tę zasadę autor proponuje osłuchową metodę mierzenia ciśnienia krwi u ludzi. Mankiet aparatu Riva-Rocci umieszcza się w jednej trzeciej środkowej ramienia; ciśnienie w mankiecie szybko podnosi się do całkowitego wstrzymania krążenia krwi poniżej mankietu. Następnie pozwalając słupkowi rtęci w manometrze powoli opadać, osłuchuje się tętnicę poniżej mankietu dziecięcym stetoskopem (lejkiem – przyp.aut.). Początkowo nie słychać żadnych tonów. W miarę opadania rtęci, przy pewnej wysokości słupka pojawiają się pierwsze, krótkie tony; ich wystąpienie sugeruje przechodzenie części fali tętna pod mankietem. Oznacza to, że wskazanie manometru w chwili pojawienia się pierwszego tonu odpowiada ciśnieniu maksymalnemu. W miarę dalszego opadania słupka rtęci słyszy się skurczowy szmer uciskowy, który znowu przechodzi w ton (drugi). W końcu wszystkie tony zanikają. Moment zniknięcia tonów oznacza swobodny przepływ fali tętna; innymi słowy, w chwili zniknięcia tonów ciśnienie w tętnicy przeważa nad ciśnieniem w mankiecie. Oznacza to, że wskazanie manometru odpowiada minimalnemu ciśnieniu krwi. Badania na zwierzętach dały dobre wyniki. Pierwszy ton staje się słyszalny przed wystąpieniem wyczuwalnego tętna, który wymaga większego przepływu krwi przez tętnice.

Gdy porównuje się tony Korotkowa z odczytami ciśnienia metodą bezpośrednią, stwierdza się pewne rozbieżności. Jak wykazały badania M. Stolt i wsp. faza I pojawia się około 3 mmHg poniżej odczytu ciśnienia skurczowego metodą wewewnątrztętniczą, a faza V pojawia się około 9 mmHg powyżej odczytu ciśnienia rozkurczowego.

Nie u wszystkich chorych powstawanie tonów jest harmonijne. Już w 1906 roku Kryłow opisał istnienie przerwy osłuchowej, a jej znaczenie kliniczne zostało po raz pierwszy zasugerowane przez Cook’a i Taussig w 1917 roku. Mechanizm pojawiania się przerwy osłuchowej rzadko bywał przedmiotem poważnych analiz klinicznych. Wysuwano hipotezę, że przerwa osłuchowa jest efektem zmian w napięciu ściany tętnicy, zmian gradientu ciśnień powyżej i poniżej ucisku wywieranego przez mankiet lub redukcję przepływu obwodowego.

Głębsze badania nad wyjaśnieniem mechanizmu przerwy osłuchowej przeprowadzono w związku z upowszechnieniem techniki rejestracji zjawisk towarzyszących pomiarowi ciśnienia krwi. Szerokopasmowy zewnętrzny zapis fali tętna (ang. wideband external pulse recording) rejestruje drgania pojawiające się na powierzchni ciała powodowane przez pulsacyjny przepływ krwi. Drgania te są wykrywane przez czujnik, który rejestruje częstości niesłyszalne dla ludzkiego ucha. Czujnik jest umieszczony nad tętnicą ramieniową dystalnie w stosunku do mankietu. Na szerokopasmowy zewnętrzny zapis fali tętna składają się trzy elementy, określane jako K1, K2, K3. Składowa K1 pojawia się powyżej ciśnienia skurczowego. Składowa K2, trójfazowy sygnał, pojawia się w momencie rozpoczęcia się ciśnienia skurczowego i zanika przy ciśnieniu rozkurczowym. Czas trwania sygnału K2 odpowiada słyszalnym tonom Korotkowa. Sygnał K3 pojawia się pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym i jest odnotowywany poniżej ciśnienia rozkurczowego. Ponieważ sygnał K2 jest bardzo zgodny z tonami Korotkowa, opracowano algorytm K2 pomiaru ciśnienia krwi. Pomiar ciśnienia za pomocą tego algorytmu wykazuje wysoką zgodność z pomiarami wewnątrztętniczymi.

Posługując się algorytmem K2 ustalono istnienie trzech różnych przerw osłuchowych, które oznakowano jako G1, G2 i G3 (od ang. gap). Przerwa osłuchowa typu G1 powstaje, gdy wdech powoduje zmniejszenie ciśnienia krwi w tętnicy poniżej ciśnienia w mankiecie. Przerwa osłuchowa G2 powstaje gdy wydech zwiększy ciśnienie krwi powyżej rzeczywistego ciśnienia rozkurczowego. Przerwy G1 i G2 są związane ze zmianami ciśnienia wynikającymi z wpływu oddechu na ciśnienie. Przerwa osłuchowa G3 nie zależy od faz oddechowych, pojawia się pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, zanikają słyszalne tony, natomiast sygnał K2 jest rejestrowany.

M.C. Cavallini i wsp. badali z zastosowaniem opisanej wyżej techniki 168 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Oprócz zapisu szerokopasmowego fali tętna badano usg tętnic pozaczaszkowych i echokardiogram. W badanej grupie stwierdzono przerwę osłuchową typu G3 u 21% pacjentów (36 osób). Pacjenci tej grupy byli znamiennie starsi w porównaniu z pozostałymi (64 ± 11 mmHg v. 55 ± 13 mmHg; p<0,001), mieli znamiennie wyższy opór obwodowy, natomiast inne parametry hemodynamiczne i echokardiograficzne nie różniły się w porównaniu z grupą, w której przerwy osłuchowej nie stwierdzono. Obecność blaszek miażdżycowych, pogrubienia błony wewnętrznej tętnic szyjnych były ponad 2 razy częstsze w grupie z przerwą osłuchową. Autorzy stwierdzają, że obecność przerwy osłuchowej dotyczy częściej kobiet o zwiększonej sztywności tętnic oraz mających blaszki miażdżycowe. Tak więc stwierdzenie klasycznej przerwy osłuchowej ma znaczenie prognostyczne.

Podczas pomiaru mogliśmy jednak popełnić błędy, wszak nikt nie jest doskonały…

Staranne przestrzeganie opisanych zasad pomiaru ciśnienia krwi jest bardzo ważne. Pominięcie w kilku miejscach zaleceń i odczytanie ciśnienia z błędem 5 mmHg może wydać się mało znaczące dla niekompetentnego obserwatora. Według Clarence E. Grima z Medical College of Wisconsin błąd polegający na „odjęciu” 5 mmHg w przedziale ciśnienia rozkurczowego 90-95 mmHg spowoduje, że 21 milionów Amerykanów nie zostanie objętych odpowiednią opieką medyczną (stanowią oni 42% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym). W ciągu następnych 6 lat spośród nieobjętych leczeniem 21 milionów osób z nadciśnieniem, aż 125 000 osób umrze z powodu choroby wieńcowej. A przecież 20% z nich można uratować, jeżeli wdroży się leczenie hipotensyjne. Różnica 5 mmHg w odczycie może więc zdecydować o życiu lub śmierci 25 000 osób.

Innego rodzaju problemy pojawią się, gdy nastąpi sztuczne zawyżenie wyniku pomiaru ciśnienia krwi. Główne niebezpieczeństwo takiej sytuacji związane będzie z rozpoczęciem leczenia osób, które w istocie nie mają nadciśnienia tętniczego. „Dodanie” 5 mmHg spowoduje, że 27 milionów osób z ciśnieniem rozkurczowym 85-89 mmHg otrzyma leczenie. Koszt leczenia jednej osoby z nadciśnieniem szacowany jest w Stanach Zjednoczonych na 1000 USD/rok. Dlatego C.E. Grim jest zdania, że dopuszczalne odchylenie przy kalibracji aparatów wynoszące 3 mmHg jest zbyt duże, zważywszy na następstwa jakie mogą z tego faktu wynikać.

Stetoskop mógł być przyczyną błędów

Aparat także nie jest wolny od wad…

Ważną częścią aparatu do pomiaru ciśnienia krwi jest mankiet, którego długość i szerokość powinna być dostosowana do poszczególnych grup wiekowych.

Tabela. Wymiary mankietu dla różnych grup wiekowych pacjentów (wg Perloff i wsp., zmodyfikowane)

Grupa pacjentów

 

Szerokość mankietu (cm)

 

Długość mankietu (cm)

 

Obwód ramienia (cm)

 

Noworodki

 

3

 

6

 

< 6

 

Niemowlęta

 

5

 

15

 

6-15

 

Dzieci

 

8

 

21

 

16-21

 

Dorośli, drobnej budowy

 

10

 

24

 

22-26

 

Dorośli, normalnej budowy

 

13

 

30

 

27-34

 

Dorośli, mocnej budowy

 

16

 

38

 

35-44

 

Dorośli, bardzo mocnej budowy

 

20

 

42

 

45-52

 

 

Dostępność mankietów o różnej szerokości nie jest powszechna. Wynika to z nieświadomości, że niewłaściwy mankiet może fałszować wynik pomiaru. Drugą przeszkoda jest wysoki koszt szerszych mankietów, przekraczających niekiedy koszt aparatu.

Wytyczne Unii Europejskiej, odnoszące się wprawdzie nie do codziennej praktyki, ale do prób klinicznych mających na celu wykrywanie czynników ryzyka, zalecają posiadanie 3-4 mankietów o różnych wymiarach. W wytycznych tych można spotkać zalecenie, aby wybór mankietu był poprzedzony zmierzeniem obwodu ramienia w jego najszerszym miejscu.

W literaturze spotyka się zalecenia dotyczące wymiarów mankietów nieco różniące się między sobą, zwykle o kilka centymetrów. W szóstym i obecnie obowiązującym „Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometry” można spotkać wytyczne ogólnej natury, aby szerokość gumowej części mankietu stanowiła 40% obwodu ramienia, długość zaś – przynajmniej 80% obwodu ramienia.

Jeżeli mankiet jest zbyt duży, odczyt ciśnienia jest fałszywie zaniżony. W praktyce o wiele częściej okazuje się, że mankiet jest za mały. Warto wiedzieć, że zbyt wąski i za mały mankiet powoduje fałszywie zawyżony wynik pomiaru ciśnienia krwi, co może rodzić całkiem poważne problemy. Ilustruje to przypadek z mojej praktyki:

52-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym postanowił zaopatrzyć się w aparat do mierzenia ciśnienia krwi. Dysponując niewielkim budżetem, udał się na funkcjonujące nieopodal szpitala targowisko, gdzie kupił tani aparat i rozpoczął domowe pomiary ciśnienia krwi. Uzyskiwał wysokie wartości ciśnienia, więc samowolnie zwiększał dawkę leku hipotensyjnego. Pewnego dnia mężczyzna stracił przytomność. Zaniepokojony tym zdarzeniem zgłosił się na konsultację. Pomiary wykonane w gabinecie wskazywały niskie ciśnienie krwi, mieszczące się w przedziale 100/60-110/70 mmHg. Kilkakrotnie dokonywane przeze mnie pomiary w następnych dniach były niskie lub prawidłowe. Zaintrygowana tą rozbieżnością poprosiłam o dostarczenie nabytego przez pacjenta aparatu. Sprawa stała się jasna po obejrzeniu feralnego urządzenia – był to aparat z mankietem dla dzieci. Odrębnym oczywiście zagadnieniem jest samowolne zmienianie dawki leku hipotensyjnego.

Zagadnienie zbyt wąskich mankietów do mierzenia ciśnienia krwi ma jednak w Polsce wymiar większy niż jednostkowe zdarzenie w specjalistycznym gabinecie. Badania T. Zdrojewskiego i wsp. przeprowadzone na 1664 osobach w wieku 18-91 lat wykazały następujący rozkład odsetkowy poszczególnych obwodów ramienia:

Tabela . Obwód ramienia wśród pacjentów z nadwagą i nadciśnieniem

Obwód ramienia, cm

 

< 25,0

 

25,0-27,0

 

27,0-29,0

 

29,0-32,0

 

>32,0

 

% osób z nadciśnieniem

 

25,9

 

34,6

 

47,1

 

54,9

 

67,5

 

% osób z nadwagą

 

10,3

 

35,4

 

50,9

 

76,2

 

94,1

 

 

J.W. Graves badając 430 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonym w specjalistycznym ośrodku nadciśnieniowym Mayo Clinic stwierdził, że 61% z nich miało obwód ramienia powyżej 33 cm i w związku z tym wymagało większych mankietów do pomiaru ciśnienia krwi.

 W odniesieniu do populacji europejskiej szacuje się, że obwód ramienia powyżej 32 cm ma 14% osób w wieku od 22 do 88 lat. Tolonen i wsp. analizowali zależność pomiędzy dokładnością pomiaru ciśnienia krwi a obwodem ramienia w populacji osób objętych badaniem NHANES III. Badanie przeprowadzono w dwóch okresach: 1988-1991 oraz 1991-1994. Obwód ramienia w badanej populacji amerykańskiej zwiększył się z średnio 31,5 cm do średnio 31,8 cm w drugim okresie, a zmiana ta była statystycznie znamienna (p<0,001). Wśród badanych odsetek osób mających obwód ramienia większy niż 35,1 cm zwiększył się z 20,1% do 23,1%. Każdy wzrost wagi o 10 kg jest związany z powiększeniem obwodu ramienia o 2,7 cm.

Ciekawe rozwiązanie doboru właściwego mankietu do obwodu ramienia zapewnia system TriCUFF. Mankiet jest zbudowany z trzech segmentów: o szerokości 9 cm dla osób z małym obwodem ramienia, o szerokości 12 cm dla osób z normalną budową ramienia oraz o szerokości 15 cm dla osób z otyłością. Dobór właściwej szerokości pomiarowej następuje automatycznie. Mankiety typu TriCUFF były stosowane w niektórych ośrodkach szwedzkich podczas przeprowadzania próby klinicznej HOT.

Mankiet TriCUFF

Oczywistą i powszechną praktyką przy zakładaniu mankietu na ramieniu jest umieszczanie gumowych przewodów łączących skierowanych ku dołowi. Obecnie można spotkać zalecenie, aby przewody gumowe były kierowane ku górze, co zdaniem autorów zapewni łatwiejszy dostęp do zgięcia łokciowego podczas pomiaru i stworzy lepsze warunki do osłuchiwania tonów Korotkowa.

A także badający, oraz pacjent…

a także wykonanie. Nic dziwnego, że powstał artykuł: