Archiwum dnia: 27 grudnia 2018

25/12/2018. Nowoczesna Babcia – jakie ciśnienie krwi jest dla niej najlepsze?

Tak się w życiu Nowoczesnej Babci złożyło, że jest hipertensjologiem (czyli specjalistą zajmującym się diagnozowaniem i leczeniem nadciśnienia), ma też specjalizację z chorób wewnętrznych i doktorat z kardiologii. Dla pełnej prezentacji sylwetki dodajmy, że Nowoczesna Babcia ma 74 lata.

Wszystkie wspomniane wyżej tytuły zdobyła zanim została babcią, teraz mogłaby prowadzić wypoczynkowy tryb życia, ale skręt spirali DNA nie pozwala jej na nadmierny wypoczynek i lubi od czasu do czasu pokazać swój lwi pazur w dyskusjach toczonych na różnych krajowych i międzynarodowych forach internetowych dla lekarzy.

Chwilowo Nowoczesna Babcia nie ma pod ręką fotografii lwiego pazura (ale to tylko kwestia czasu…) pokazuje więc tygrysi pazur.

Poglądy na temat leczenia nadciśnienia u starszych osób tj. mających więcej niż 65 lat przed długi czas były oparte na domniemaniach, niekoniecznie mających potwierdzenie w Evidence Based Medicine.

Działo się tak z kilku powodów – w początkowym okresie badań nad nadciśnieniem tętniczym do prób klinicznych kwalifikowano osoby poniżej 65 roku życia, wyobraźnia badaczy nie sięgała do czasów, w których osoby powyżej 65 roku życia będą stanowiły znaczy odsetek populacji w skali świata.

Nadciśnienie w wieku starszym to przede wszystkim podwyższone ciśnienie skurczowe – wynika to ze sztywności ściany naczyniowej narastającej z wiekiem oraz zwiększonej aktywności układu renina – angiotesyna -aldosteron u starszych osób. Mechanizm zwiększonego oporu obwodowego i zwiększonej aktywności układu współczulnego – to czynniki patogenetyczne prowadzące do nadciśnienia u osób młodych i w starszym wieku.

Poglądy od lat sześćdziesiątych, kiedy rozpoczęto systematyczne badanie populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do chwili obecnej uległy zasadniczej zmianie. Teorie o braku szkodliwego wpływu podwyższonego ciśnienia krwi u osób starszych nie wytrzymały próby czasu i konfrontacji z EBM. Zmianę poglądów zapoczątkowały wyniki badań klinicznych takich jak SYT -EUR oraz HYVET.

Najlepszych dowodów o konieczności leczenia nadciśnienia u osób starszych dostarczyło badanie SPRINT, które rozpoczęto w 2010 roku, a pierwsze wyniki opublikowano w 2017 roku. W badaniu uczestniczyły dwie grupy pacjentów – u pierwszej celem terapeutycznym było RR skurczowe poniżej 120 mmHg, u drugiej celem terapeutycznym było RR skurczowe poniżej 140 mmHg.

Badanie przerwano przez planowanym czasem zakończenia- bowiem wyniki z grupy w której obniżano RR poniżej 120 mmHg były jednoznacznie korzystniejsze dla pacjentów!

W badaniu uczestniczyło 9 361 dorosłych w wieku 50 lat lub starszych, którzy mieli skurczowe ciśnienie 130 mm Hg lub wyższe i co najmniej jeden inny czynnik ryzyka choroby sercowo-naczyniowej.

Około 28 procent populacji SPRINT było w wieku 75 lat lub starszych, a 28 procent miało przewlekłą chorobę nerek .

Badanie SPRINT wykazało, że w grupie w której celem terapeutycznym było RR niższe niż 120 mm Hg liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych była mniejsza o 25 procent, ponadto zmniejszyło się całkowite ryzyko zgonu o 27 procent.

https://www.nhlbi.nih.gov/science/systolic-blood-pressure-intervention-trial-sprint-study

Badaniu SPRINT zostało przerwane przed czasem z powodu bardzo silnych dowodów o korzyści bardziej intensywnego leczenia nadciśnienia w porównaniu z leczeniem tradycyjnym – powikłania takie jak zawał serca, ostry zespół wieńcowy, niewydolność krążenia lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych wystąpiły u 5,2% pacjentów intensywnie leczonych. W grupie leczonej tradycyjnie wspomniane wyżej powikłania wystąpiły u 6,8% i były znamiennie częstsze niż w grupie intensywnie leczonej (p <0.0001).

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2015/09/23/10/40/sprint,

Ważną częścią badania było jego ramię zwane SPRINT MIND.,

Badanie wykazało, że w grupie intensywnie leczonej której średnie RR skurczowe wynosiło 121,4 mmHg v. grupa tradycyjnie leczona z RR skurczowym średnim 136,2 mmHg, było znamiennie niższa częstość łagodnego upośledzenia funkcji poznawczych ( ang.Mild Cognitive Impairment – MCI)

W doniesieniu SPRINT MIND MRI przedstawionym 25 czerwca 2017 roku na Alzheimer’s Association International Conference wykazano, że w grupie intensywnie leczonej było mniejsze uszkodzenie istoty białej mózgu.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/07/26/16/36/sprint-mind-trial-finds-lower-risk-of-mci-and-dementia-with-lower-bp

Zwolennicy tkwienia w okopach dawnych teorii na temat leczenia nadciśnienia u osób starszych powiedzą – no dobrze, a co z upadkami, hipotonią ortostatyczną i hiponatremią? Oto dane z badania SPRINT:

Niedociśnienie: grupa intensywnie leczona 2,4% vs. 1,4%, p = 0,001

Omdlenie: grupa intensywnie leczona 2,3% wobec 1,7%, p = 0,05

Hiponatremia: grupa intensywnie leczona 3,8% w porównaniu z 2,1%, p <0,001

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2015/09/23/10/40/sprint

Mamy więc wybór między dłuższym życiem, z mniejszą demencją i nieco większym ryzykiem omdleń / upadku albo krótszym życiem, większą demencją i mniejszym ryzykiem upadku/ omdlenia. Hiponatremię da się łatwo opanować za pomocą solniczki, można też nie wybierać diuretyków tiazydowych do leczenia – były one stosowane w SPRINT TRIAL, obok ACE inhibitorów, sartanów i calcium blokerów.

@mimax2 /Krystyna Knypl, lekarz

Gazeta dla Lekarzy ( GdL) redaktor naczelna & wydawca

https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

P.S. O innych aspektach, nie tylko dotyczących nadciśnienia prowadziłam czas jakiś temu dyskusję na amerykańskim / globalnym portalu dla lekarzy www.sermo.com – co z tego wynikło można dowiedzieć się klikając na link

http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/zloty-dyplom-lekarza/382-czy-kobieta-w-pewnym-wieku-jeszcze-interesuje-sie