Leczenie nadciśnienia jest trudnym zadaniem zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Dla lekarza – ponieważ powodzenie leczenia w znacznym stopniu zależy od pacjenta – jego motywacji i zdyscyplinowania. Dla pacjenta (niezależnie od tego jaki zawód lub tytuły naukowe posiada) – ponieważ rzadko kiedy uświadamia on sobie, jak wiele zależy od niego samego i jak ważna jest świadomość podstępnego charakteru tej choroby.
Co więcej poglądy – od kiedy rozpoznajemy nadciśnienie, kogo należy leczyć, do jakich wartości obniżać ciśnienie w różnych gremiach naukowych nie są stabilne.
Oto lista poglądów w tej sprawie cytowana w znakomitej książce pod redakcją Laragh & Brenner Hypertension:
# 120/80 mmHg – Robinson i Bruce, 1938 r.
# 130/70 mmHg – Brown, 1947 r.
# 140/80 mmHg – Ayman, 1934 r.
# 140/90 mmHg – Perera, 1948 r.
# 150/90 mmHg – Thomas, 1952 r.
# 160/100 mmHg – Bechgaard, 1946 r.
# 180/100 mmHg – Burgees, 1948 r.
# 180/110 mmHg – Evans, 1956 r.
Jak nietrudno zauważyć, rozbieżności są poważne i nie możemy się oprzeć na głosach pojedynczych ludzi. Może więc uczone komitety nam pomogą?
Pierwsze doniesienie kliniczne o tym, że leczenie hipotensyjne przynosi wymierne korzyści zdrowotne, opublikowano dopiero w 1967 roku na łamach JAMA. Było to doniesienie zbiorowe, a głównym badaczem był dr Edward D. Freis (1912 – 2005). Jest on nazywany w literaturze anglosaskiej a pioneer in evidence based treatment of hypertension.
Dr Edward D. Freis, urodził się w Chicago, pochodził z rodziny litewskich emigrantów, jego rodzicami byli Roy and Rose Freis. Początkowo zamierzał zostać akt0rem, ale po kilku próbach stwierdził, że kariera aktorska nie jest jego przeznaczeniem i zdecydował się studiować medycynę. Spotkanie podczas studiów dr Chestera Keefera, spowodowało, że postanowił zostać naukowcem. Karierę naukową realizował w Veterans Administration Hospital, gdzie prowadził badania nad nadciśnieniem tętniczym oraz zajmował się zagadnieniami organizacji ochrony zdrowia.
W 1949 r. Freis został mianowany zastępcą szefa służby medycznej, był także zatrudniony jako Associate Professor na Uniwersytecie Georgetown. Później pełnił funkcję dyrektora Laboratorium Badań Układu Krążenia i szefa Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Georgetown. W 1954 r. Freis został awansowany na szefa służby medycznej w Veterans Administration Hospital. Tam też przeprowadzono pierwsze badania nad lekami obniżającymi ciśnienie krwi.
Do badania kwalifikowano wyłącznie mężczyzn z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, które definiowano wysokością ciśnienia rozkurczowego w przedziale 115-129 mmHg.
Dowody naukowe na konieczność leczenia ciężkiego nadciśnienia III i IV stopnia przyniósł dopiero rok 1967, a leczenia nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego dopiero rok 1970, kiedy to opublikowano drugie doniesienie z serii The VA Cooperative Study.
Do drugiego badania kwalifikowano chorych z nadciśnieniem łagodnym i umiarkowanym, definiowanym jako ciśnienie rozkurczowe 90-114 mmHg. W badaniu tym obejmującym zaledwie 380 mężczyzn udało się jednak wykazać, że korzyść obliczaną za pomocną metod statycznych odnosili jedynie pacjenci z nadciśnieniem umiarkowanym, czyli z rozkurczowym 105-114 mmHg.
Redukcja śmiertelności o 93% w grupie chorych z nadciśnieniem rozkurczowym od 115 do 129 mmHg stwierdzona w badaniu The VA Cooperative Study oraz o 74% w grupie chorych z nadciśnieniem rozkurczowym od 105 do 114 mmHg dawała bardo dobre argumenty na rzecz poglądu, że nadciśnienie tętnicze jest stanem wymagającym leczenia.
Dalszych dowodów na potrzebę leczenia nadciśnienia łagodnego dostarczyło badanie The Australian National Blood Pressure Trial, do którego kwalifikowano pacjentów z nadciśnieniem rozkurczowym 95-109 mmHg, którego wyniki opublikowano w 1976 roku.
Lata siedemdziesiąte uporały się więc z dowodami na konieczność leczenia nadciśnienia rozkurczowego.
# 1967 – leczenie nadciśnienia ciężkiego (rozkurczowe 115-129 mmHg)
# 1970 – leczenie nadciśnienia umiarkowanego (rozkurczowe 105-114 mmHg)
# 1976 – leczenie nadciśnienia łagodnego (95-109 mmHg).
Lata osiemdziesiąte to badanie nadciśnienia skurczowego.
Badanie The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), przeprowadzone przez prof. Staessena i wsp. na 4736 osobach z nadciśnieniem >160 i <90 mmHg, w wieku od 60 do 80 lat, wykazało, że w grupie leczonej aktywnie nastąpiła redukcja powikłań narządowych, ale redukcja śmiertelności z powodu udaru mózgu i zawału serca nie była statystycznie znamienna. Z tego też powodu w roku 1991 na łamach „Journal of Human Hypertension” prof. J. Staessen i wsp. napisali: SHEP jest pierwszym badaniem klinicznym, które wykazało korzyści leczenia nadciśnienia u starszych. Jednak są pewne obszary niepewności.
Niepewności te dobrze rozwiało badanie HOPE, w którym średnia wieku uczestników wynosiła 66±7 lat, a stosowanym lekiem był ramipril v. placebo.
# 1991 – tak, leczyć nadciśnienie skurczowe (SHEP)
# 2000 – leczyć nadciśnienie po sześćdziesiątce! (HOPE).
Tak więc po około 30 latach badań klinicznych ustalono, że nadciśnienie jest stanem wymagającym leczenia farmakologicznego. Z chwilą tego ustalenia stało się oczywiste, że stosowanie placebo naraża pacjentów na konkretne i zmierzalne negatywne skutki zdrowotne i dalsze badania nad skutecznością leczenia prowadzono, porównując między sobą grupy leków.
Skoro ustalono, że nadciśnienie jest stanem wymagającym leczenia farmakologicznego, istotne jest uszczegółowienie, od jakich wartości powinno zaczynać się nadciśnienie, u kogo powinniśmy rozpoznać nadciśnienie.
Zagadnienia te zbiorczo ujęto w Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 1). Do roku 2003 opublikowano siedem raportów JNC, w których różnie definiowano cele terapeutyczne:
JNC 1 ( publikacja 1976) zalecany cel terapeutyczny: ciśnienie rozkurczowe <90 mmHg
JNC 2 (publikacja 1980) zalecany cel terapeutyczny: ciśnienie rozkurczowe <90
i 90–100 mmHg dla osób z nadciśnienie ciężkim lub umiarkowanym
JNC 3 (publikacja 1984) zalecany cel terapeutyczny: <90 mmHg
JNC 4 ( publikacja 1988) zalecany cel terapeutyczny: <140/90 mmHg
JNC 5 (publikacja 1992) zalecany cel terapeutyczny: <140/90 mmHg
JNC 6 ( publikacja 1997) zalecany cel terapeutyczny” <140/90 mmHg lub niższe jeśli jest tolerowane przez pacjenta
JNC 7 ( publikacja 2003) zalecany cel terapeutyczny <140/90 mmHg
oraz <130/80 mmHg dla pacjentów z cukrzycą lub chorobami nerek
JNC 8 ( publikacja 2914) – publikacja była opóźniana, kilkakrotnie przekładano termin ogłoszenia wytycznych. Jako rekomendowany cel podano, cyt.:
In the general population aged ≥60 years, initiate pharmacologic treatment to lower blood pressure (BP) at systolic blood pressure (SBP) ≥150 mm Hg or diastolic blood pressure (DBP) ≥90 mm Hg and treat to a goal SBP <150 mm Hg and goal DBP <90 mm Hg.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
Różne gremia zdystansowały się od JNC 8, a opóźniona publikacja stała się przedmiotem dowcipów, że to nie wytyczne JNC eight lecz JNC late. The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) patronujący wszystkim wcześniejszym raportom JNC 1 do JNC 7 wycofął swój patronat dla JNC 8.
W 2017 roku opublikowano nowe wytyczne
sygnowane przez kilka amerykańskich towarzystw naukowych, między innymi przez American College of Cardiology i American Heart Association.
European Society of Cardiology i European Society of Hypertension nie pozostały dłużne i opublikowały w 2018 swoje wytyczne, nie tak bardzo rygorystyczne.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
Kto ma rację? Komu wierzyć wobec tej zmienności poglądów?
Okazuje się, że jest taka instytucja i wcale nie jest ona związana ze sferami naukowymi, lecz z branżą ubezpieczeń na życie.
Czołowym towarzystwem ubezpieczeniowym w tym sektorze jest Metropolitan Life Insurance Company. To potężna instytucja, która wystąpiła z ofertą ubezpieczeń na życie już w 1864 roku. Początkowo oferta dotyczyła tylko żeglarzy oraz żołnierzy walczących w wojnie secesyjnej. Jednak szybko zorientowano się, że to biznes obarczony dużym ryzykiem. Ówczesny prezydent MET-LIFE James R. Dow był lekarzem i po kilku reorganizacjach towarzystwa zdecydował postawić na branżę ubezpieczeń na życie dla każdego.
Lekarze ubezpieczeń na życie badali pacjentów, którzy przyszli na wizytę nie z powodu dolegliwości, ale z powodów ekonomicznych. To, co stwierdzał lekarz podczas wizyty, było jedynie fragmentem jego pracy, oczekiwano od niego tzw. rozpoznania przewidującego – określenie to pojawiło się podczas I kongresu lekarzy ubezpieczeniowych w 1899 w Brukseli, wymyślił je przewodniczący dr Vleminckx.
Warto zauważyć, że termin „rozpoznanie przewidujące” jest zrozumiały i przemawia do wyobraźni, czego nie można powiedzieć o współczesnym terminie „czynniki ryzyka”. Aby takie rozpoznanie postawić, konieczne było bardzo drobiazgowe i ujednolicone badanie. Posłużyły temu szczegółowe kwestionariusze. Coraz powszechniejsze obecnie w gabinetach lekarskich „checklisty” korzeniami sięgają wzorów kwestionariuszy towarzystw ubezpieczeniowych, które powstały w początkach XIX wieku.
Już podczas tego kongresu w 1899 roku jeden z uczestników, dr Mauriac, uważany za autora dzieła Kompletny traktat o badaniu lekarskim w dziedzinie ubezpieczeń na życie, powiedział, że jeżeli chodzi o dokładność, nie ma żadnego porównania pomiędzy dokumentami statystycznymi towarzystw ubezpieczeniowych a podobnymi dokumentami szpitalnymi.
Ta dokładność zaowocowała bardzo dobrymi wnioskami. Już w 1917 roku podczas zjazdu lekarzy dyrektorów medycznych Metropolitan Life Insurance dr Fischer przedstawił bardzo szczegółowe wnioski na temat znaczenia wysokości ciśnienia krwi. Oto one.
Association of Life Insurance Medical Directors of America 1917
- Trwale podwyższone ciśnienie tętnicze prowadzi do wzrostu śmiertelności i im wyższe ciśnienie, tym większa śmiertelność.
- Ciśnienie tętnicze stale przewyższające o 12 mmHg wartość średnią dla danej grupy wiekowej stanowi górną granicę zmienności u człowieka.
- Pozornie zdrowy człowiek może przez dłuższy czas mieć podwyższone ciśnienie tętnicze bez uchwytnych odchyleń, które by o tym świadczyły.
- Z ogólnej liczby wszystkich zaburzeń stwierdzanych w badaniu, włączając wysokie ciśnienie tętnicze, zarówno w wieku poniżej 40 lat, jak i powyżej tej granicy, ponad 75% stanowią zaburzenia sercowo-naczyniowe.
- Wartość normalna średniego ciśnienia krwi wzrasta z wiekiem w granicach objętych badaniem, to jest do 60-65. roku życia, jednak w starszym wieku nie należy spodziewać się zdecydowanie wyższych wartości.
- Osoby ze skurczowym ciśnieniem krwi zawartym w przedziale 90-110 mmHg wykazują niższą śmiertelność niż osoby z ciśnieniem przewyższającym o 12 mmHg wartość średnią dla wieku.
- Osoby, których masa ciała przekracza o co najmniej 20% wartość średnią dla wieku i wzrostu, mają ciśnienie wyższe średnio o 4 mmHg niż osoby z prawidłową masą ciała.
- Wobec osób, których ciśnienie skurczowe przewyższało 170 mmHg, oceniano ryzyko strat finansowych jako bardzo duże i odmawiano im ubezpieczenia.
(Według Stulecie nadciśnienia tętniczego 1896-1996 pod red. N. Postel-Vinay, Via Medica 1998).
Jeżeli uświadomimy sobie, że aparat do mierzenia ciśnienia krwi został skonstruowany przez Riva-Rocciego w 1896 roku, a pomiar ciśnienia z użyciem słuchawek opisany przez Korotkowa w 1905 roku, to trzeba przyznać, że skonkretyzowanie w 12 lat od opisania metody tak znakomitych i szczegółowych wniosków dowodzi niezwykłej znajomości medycyny oraz zdolności do analitycznego myślenia u przedstawicieli medycyny ubezpieczeń na życie. Evidence Based Medicine w odniesieniu do nadciśnienia ciągle się tego uczy śpiewając La donna e mobile 😉
@mimax2/ Krystyna Knypl