Miesięczne archiwum: Styczeń 2019

Seminarium OIL Warszawa wykład nr 2

Wykład nr 2 Cele leczenia hipotensyjnego

Podczas wykładu zastanowimy się co jest klinicznym celem leczenia, jak wyznaczane są te cele, czy można inaczej niż czytamy to w opracowaniach naukowych spojrzeć na cele leczenia nadciśnienia, kto zdobywa się lub zdobył się na odwagę innego spojrzenia niż EBM. Byli tacy i to  dawno temu! I co ciekawe ich spojrzenie jest nadal aktualne i wdrażane w praktyce. Wreszcie analogia do celów życiowych – bardzo zachęcam aby każdego roku na początku wyznaczyć sobie cel: będę miała / miał prawidłowe ciśnienie krwi i nie dostanę zawału serca ani udaru mózgu.

 

Zwykle wyznaczamy sobie cele gdy są one trudne. Werbalizacja, powtarzanie celu ma pomóc naszej motywacji i realizacji. W przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego uzyskanie dobrych wartości jest zadaniem trudnym zarówno dla lekarza jak i dla jego pacjenta.

Uzyskanie dobrych wartości RR jest zadaniem trudnym dla lekarza ponieważ większość aktywności jest po stronie pacjenta. Nasz wpływ na umotywowanie pacjenta do zmiany stylu życia, systematycznego zażywania leków jest stosunkowo niewielki.

W przypadku pacjenta zmotywowanie się do leczenia wymaga odpowiedniego poziomu świadomości i samodyscypliny, a to nie są cechy powszechnie występujące u pacjentów.

 

W badaniach naukowych na temat skuteczności leczenia nadciśnienia często spotkamy określenie „punkt końcowy”. Jak należy rozumieć ten termin?

Punkt końcowy jest to określona zmiana w stanie zdrowia osoby uczestniczącej w badaniu, której wystąpienie lub niewystąpienie może wiązać się z działaniem testowanej metody leczenia.

Przykładami punktów końcowych uznawanych w badaniach klinicznych mogą być takie zdarzenia jak: liczba zaostrzeń astmy, złamanie kręgu lub szyjki kości udowej, zawał serca, udar mózgu, zgon z powodów krążeniowych, konieczność hospitalizacji / ponownej hospitalizacji z powodów krążeniowych, konieczność rewaskularyzacji i wiele innych. Widzimy z przytoczonych przykładów, że „punkt końcowy” to nie koniec leczenia.

Może zatem lepszym określeniem w wspomnianych badaniach naukowych byłoby określenie „punkt kończący obserwację naukową”? Gdy tak bardziej precyzyjnie sformułujemy definicję punktu końcowego to zauważymy, że nie jest oczywistym iż przekłada się to na informację o jakości oraz długości życia.

 

Zapewne wiele osób zaskoczy informacja, że wiedza o konieczności leczenia nadciśnienia nie była w podręcznikach medycyny od zawsze. Wiedza ta powstałą współcześnie, mogę powiedzieć, że za mojej lekarskiej pamięci.

 

Pierwsze naukowe dowody na konieczność leczenia nadciśnienia pojawiły się, zostały opublikowane 11 grudnia 1967 roku na łamach pisma JAMA.

Jeżeli datę publikacji tego przełomowego artykułu zestawimy z datą ukończenia przeze mnie studiów czyli 29 luty 1968 roku to uświadomimy sobie jaką ciekawą drogę w ciągu minionych 50 lat przeszła hipertensjologia.

Dlaczego nie od zawsze widziano potrzebę leczenia nadciśnienia? Większość leków hipotensyjnych weszła do użycia dopiero w ciągu tych 50 lata, leki stosowane w latach 70-tych miały umiarkowaną skuteczność i bardzo często nasilone objawy uboczne takie jak depresja po pochodnych Rauwolfia serpentina czyli Rauwolfia żmijowa!

Ponadto definicja nadciśnienia to nie prosta sprawa! Medycyna naukowa, a także praktyczna mocuje się z nią od paru dziesiątków lat i temat jest ciągle aktualny czego dowodem choćby dyskusje pomiędzy amerykańskimi a europejskimi towarzystwami wydającymi wytyczne. Do tematu ostatnich wytycznych jeszcze powrócimy.

Zobaczmy co sądzono na temat definicji nadciśnienia, aby to sprawdzić sięgniemy do znakomitego dzieła pod redakcją  Laragh i Brennera „Hypertension”

Laragh

granice

dowody

dowody

dowody

jeszcze raz

jnc

jnc

esc

ubezpieczenia

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57