9/01/2019. Pomiar RR – zasady prawidłowego wykonywania

Pomiar ciśnienia krwi, od ceremoniału wykonywanego przez szefa oddziału szpitalnego ( więcej https://www.photoblog.com/mimax2/2019/01/08/8012019-aparaty-do-mierzenia-cisnienia-krwi/ ) do czynności przeciwko wykonywaniu której często protestują osoby będące w trakcie szkolenia zawodowego, przeszedł długą drogą. Z zakresem szkolenia różnie bywa…

W 1992 roku M.Feher i wsp. opublikowali doniesienie „Blood Pressure Measurement by Junior Hospital Doctors-a Gap in Medical Education” ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10121966) z którego dowiadujemy się, że 33% młodych lekarzy angielskich nie otrzymało formalnego przeszkolenia na temat zasad wykonywania pomiaru RR. Może coś się od lat 90 tych zmieniło, ale należy podejrzewać, że raczej w kierunku edukacji w biurokracji medycznej niż w praktyce medycznej…

Choć pomiar RR stracił rangę jako wielokrotnie powtarzany element badania pacjenta, to nadal dostarcza bardzo ważnych informacji i – co nie wszyscy wiedzą – istnieją bardzo szczegółowe wytyczne o tym jak powinien być wykonywany.

Uzupełnijmy więc ten niedobór wiedzy o zasadach pomiaru RR, prawdopodobnie wykraczający poza szpitale angielskie.

Źródło ilustracji: https://www.bloodpressurehistory.com/fullscreen-page/comp-ivmbx5xj/22a80c52-f9d9-42a3-a7d3-200df2c111ba/14/%3Fi%3D14%26p%3Dyojhi%26s%3Dstyle-jed2gnq8

Standardowe warunki pomiaru ciśnienia krwi

Prawidłowe przeprowadzenie badania ciśnienia krwi wymaga spełnienie pewnych warunków, które dotyczą badającego, badanego, pomieszczenia w którym przeprowadzane jest badanie i sprzętu pomiarowego.

Osobą badającą bardzo często jest lekarz, niekiedy pielęgniarka. Wiedza o „nadciśnieniu tętniczym na widok białego fartucha” jest już powszechna i często pacjenci na wizyty dostarczają wyniki pomiarów dokonywanych w domu. Oczekują jednakże badania lekarskiego, obejmującego również pomiar ciśnienia krwi. Ciekawe rozwiązanie przedstawili W. Gerin i wsp. w artykule „How should we measure blood pressure in the doctor’s office? Blood Press. Monit. 2001,6,257-62.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12055421

Autorzy porównywali wyniki pomiarów dokonywanych podczas jednej wizyty przez lekarza, pielęgniarkę oraz pacjenta samodzielnie z użyciem aparatu do automatycznego pomiaru ciśnienia krwi. Wyniki ciśnienia krwi zmierzonego przez lekarza były wyższe o 10 mmHg, przez pielęgniarkę wyższe o 7 mmHg w porównaniu z wynikami z samodzielnych pomiarów. Zwyżka dotyczyła w nieco większym stopniu ciśnienia skurczowego niż rozkurczowego. Autorzy uważają, że bardziej miarodajne pomiary podczas wizyty w placówce medycznej są te, które wykonują pacjenci samodzielnie z użyciem aparatów automatycznych. Realizacja tego sposobu pomiaru ciśnienia nie jest jednak realna na szerszą skalę.

Zalecenia Unii Europejskiej dotyczące pomiaru ciśnienia krwi są następujące:

Przygotowanie do pomiaru

• pomieszczenie powinno być suche, o temperaturze zapewniającej dobre samopoczucie; temperaturę powietrza trzeba systematycznie kontrolować

• na 1 godzinę przed pomiarem należy powstrzymać się od jedzenia, picia (wszystkiego z wyjątkiem wody), palenia papierosów oraz zażywania leków wpływających na ciśnienie

• w ciągu godziny poprzedzającej pomiar nie wykonywać bolesnych zabiegów ani przeprowadzać ćwiczeń fizycznych

• przed badaniem oddać mocz, ponieważ przepełniony pęcherz moczowy może podwyższać ciśnienie krwi

• przed pomiarem posiedzieć w spokoju co najmniej 5 minut

• zdjąć ciasne ubranie, a w szczególności te jego części, które mogłyby uciskać ramię, na którym będzie wykonywany pomiar

• podczas pomiaru pacjent powinien zajmować pozycję siedzącą, z podpartymi plecami, a stopy powinny wygodnie spoczywać na podłodze; ramię oprzeć na biurku lub specjalnej podpórce, tak aby znajdowało się na wysokości serca; zgięcie łokciowe odsłonić, rękę ułożyć grzbietem dłoni ku dołowi; pacjent powinien czuć się wygodnie

• zmierzyć obwód ramienia centymetrem i zanotować wynik, następnie dobrać odpowiedni rozmiarem mankiet, założyć go 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego; górny brzeg mankietu nie powinien dotykać ubrania, a dolny brzeg nie powinien dotykać stetoskopu.

Pomiar ciśnienia krwi

• do celów epidemiologicznych, naukowych, statystycznych powinno się wykonywać trzy pomiary, w odstępach 1-minutowych; jeżeli istnieją przeszkody w uzyskaniu trzech pomiarów, dopuszczalne jest wykonanie dwóch pomiarów;

• przed przystąpieniem do mierzenia ciśnienia krwi należy sprawdzić tętno na tętnicy promieniowej: w czasie 30-sekundowego pomiaru należy ocenić jego częstość i miarowość

• manometr używany do pomiaru ciśnienia krwi powinien być umieszczony na wysokości oczu badającego, tak aby widoczna była cała kolumna z rtęcią

• po upewnieniu się, że menisk rtęci znajduje się na poziomie zera oraz ustaleniu gdzie jest wyczuwalne tętno na tętnicy ramieniowej, należy wypełnić powietrzem mankiet do poziomu 20 mmHg powyżej zniknięcia wyczuwalnego tętna, po przyłożeniu stetoskopu w miejscu wyczuwalnego uprzednio największego tętnienia tętnicy ramieniowej należy rozpocząć powolne spuszczanie powietrza z mankietu z szybkością 2 mmHg na sekundę

• pojawienie się pierwszego tonu Korotkowa jest równoznaczne z ciśnieniem skurczowym, natomiast całkowite zniknięcie tonów z ciśnieniem rozkurczowym

• procedurę pomiaru należy powtórzyć jeszcze dwukrotnie

• poinformować pacjenta o uzyskanych wynikach pomiarów.

Staranne przestrzeganie opisanych zasad pomiaru ciśnienia krwi jest bardzo ważne. Pominięcie w kilku miejscach zaleceń i odczytanie ciśnienia z błędem 5 mmHg może wydać się mało znaczące dla niekompetentnego obserwatora. Według Clarence E. Grima z Medical College of Wisconsin błąd polegający na „odjęciu” 5 mmHg w przedziale ciśnienia rozkurczowego 90-95 mmHg spowoduje, że 21 milionów Amerykanów nie zostanie objętych odpowiednią opieką medyczną (stanowią oni 42% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym). W ciągu następnych 6 lat spośród nieobjętych leczeniem 21 milionów osób z nadciśnieniem, aż 125 000 osób umrze z powodu choroby wieńcowej. A przecież 20% z nich można uratować, jeżeli wdroży się leczenie hipotensyjne. Różnica 5 mmHg w odczycie może więc zdecydować o życiu lub śmierci 25 000 osób.

Innego rodzaju problemy pojawią się, gdy nastąpi sztuczne zawyżenie wyniku pomiaru ciśnienia krwi. Główne niebezpieczeństwo takiej sytuacji związane będzie z rozpoczęciem leczenia osób, które w istocie nie mają nadciśnienia tętniczego. „Dodanie” 5 mmHg spowoduje, że 27 milionów osób z ciśnieniem rozkurczowym 85-89 mmHg otrzyma leczenie. Koszt leczenia jednej osoby z nadciśnieniem szacowany jest w Stanach Zjednoczonych na 1000 USD/rok. Dlatego C.E. Grim jest zdania, że dopuszczalne odchylenie przy kalibracji aparatów wynoszące 3 mmHg jest zbyt duże, zważywszy na następstwa jakie mogą z tego faktu wynikać.

Problemy przy pomiarze RR ( wg Perloff, zmodyfikowane)

problem =skutek=postępowanie

A. Dotyczące stetoskopu

# Zanieczyszczone oliwki = złe przewodzenie dźwięków = okresowe czyszczenie

# Złe przyleganie oliwek = zniekształcenie dźwięków = ustawienie oliwek pod właściwym kątem

# Uszkodzenie lejka lub membrany = zniekształcenie dźwięków =wymiana sprzętu

# Zbyt długie przewody = zniekształcenie dźwięków =sprawdzenie czy odległość od membrany do oliwek wynosi 30…38 cm

B. Dotyczący sprzętu – manometr rtęciowy

# Menisk rtęci nie jest ustawiony na zero = niedokładny odczyt = ustawienie menisku na poziomie zero

# Źle ustawiona kolumna z rtęcią =niedokładny odczyt =właściwe ustawienie kolumny

# Rozdzielenie rtęci w kolumnie =niedokładny odczyt =połączenie fragmentów kolumny rtęci, oczyszczenie kolumny

C. Manometr aneroidowy

# Wskazówka ustawiona nie na zerze =niedokładny odczyt = ponowna kalibracja

D. Manometr oscylometryczny

# Err – powtórzyć pomiar, jeżeli nadal Err wymienić baterie

D. Mankiet

# Zbyt wąski = zawyżenie odczytu =zapewnić właściwy mankiet

# Zbyt szeroki = zaniżenie odczytu =zapewnić właściwy mankiet

E. Badający

# Zapominanie odczytu = zapisywanie zaraz po zmierzeniu

F. Pozycja pacjenta w czasie wykonywania pomiaru RR

# Ramię ułożone poniżej serca = zawyżony odczyt =ułożyć ramię na poziomie serca

# Ramię ułożone powyżej serca = zaniżony odczyt = ułożyć ramienia na poziomie serca

# Niepodparte plecy =zawyżony odczyt ciśnienia = plecy powinny być podparte

# Niepodparte stopy = zawyżony odczyt = stopu powinny być oparte o podłogę

F. Technika pomiaru

# Mankiet nałożony zbyt luźno = zawyżony odczyt ciśnienia odpowiednie założenie mankietu

# Mankiet założony na ubranie = niedokładny odczyt =odsłonięcie ramienia

# Manometr poniżej poziomu oczu = zaniżony odczyt ciśnienia = umieszczenie manometru na poziomie oczu

# Manometr powyżej poziomu oczu = zawyżony odczyt ciśnienia +umieszczenie manometru na poziomie oczu

# Stetoskop słabo przylegający do skóry = słyszalne zewnętrzne dźwięki = właściwe ułożenie stetoskopu

# Stetoskop zbyt mocno przylegający do skóry = zaniżenie odczytu ciśnienia rozkurczowego = właściwe przyłożenie stetoskopu

# Przyłożenie stetoskopu poza tętnicą = osłabienie słyszalności tonów = właściwe ułożenie stetoskopu po określeniu położenia tętnicy

# Przyleganie stetoskopu do mankietu = słyszalne dźwięki zewnętrzne = właściwe ułożenie stetoskopu

#Zbyt wysokie napełnienie mankietu = odczuwany dyskomfort przez pacjenta = napełnienie mankietu 20 mmmHg powyżej zniknięcia wyczuwalnego tętna

# Zbyt niskie napełnienie mankietu+ zaniżenie ciśnienia skurczowego = właściwe napełnienie mankietu

# Zbyt wolne napełnianie mankietu =dyskomfort odczuwany przez pacjenta =właściwe napełnianie mankietu

# Zbyt szybkie wypuszczanie powietrza z mankietu = zaniżenie ciśnienia skurczowego i zawyżenie rozkurczowego = właściwe tempo napełniania mankietu

# Zbyt wolne wypuszczanie powietrza z mankietu = zawyżenie ciśnienia rozkurczowego, przekrwienie ramienia =właściwe tempo wypuszczania powietrza z mankietu

W przybliżeniu szerokość mankietu powinna wynosić 0,4 obwodu ramienia, natomiast długość mankietu około 0,75 obwodu ramienia. Dla dorosłych z obwodem ramienia między 20 – 32 cm stosuje się mankiet standardowy.

Rozważania o dokładności pomiarów ciśnienia krwi mogą niekiedy prowadzić do frustrujących wniosków, czego wyrazem jest arytkuł J.T. Mc Vickera, w którym autor pyta: „Pomiar ciśnienia krwi – czy jest ktoś kto wykonuje to badanie prawidłowo?”.

https://srh.bmj.com/content/familyplanning/27/3/163.full.pdf

Wybór apartu może ułatwić wizyta na stronie British and Irish Hypertension Society

Pod linkiem https://bihsoc.org/bp-monitors/for-home-use/

mamy aparaty do pomiarów domowych

a pod linkiem https://bihsoc.org/bp-monitors/for-specialist-use/

do pomiarów specjalistycznych.

@mimax2 /Krystyna Knypl, lekarz

Gazeta dla Lekarzy ( GdL) redaktor naczelna & wydawca

https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/